Editorial

David Holub

Revue číslo IV. léto (2002)

Úvodem k tématu psychoanalytické léčby psychóz

Nejedná se o protimluv, spojujeme-li dnes stařičkou psychoanalýzu s léčbou psychotických poruch?

Při listování nejnovějšími psychiatrickými publikacemi se individuální psychoterapie v léčbě nemocných z okruhu schizofrenních psychóz spíše krčí v pozadí za krátkodobějšími kognitivně-behaviorálními postupy, nácvikem sociálních dovedností, za kognitivním tréninkem, tréninkem asertivity, psychoedukací a pracovní terapií, přičemž „význam individuální psychoterapie u pacientů se schizofrenií kontrolované studie nepotvrzují“ (Libiger, 2002, str.396). Podobně skromné jsou i příspěvky psychoterapeutické literatury.

Jako by zkušenost Evy Syřišťové a její popis psychoterapeutického nihilismu šedesátých let do jisté míry platil i pro současnou situaci:
„Prosazování a provádění psychoterapie u psychotiků se u nás považovalo ještě v polovině 60. let takřka za projev ‚šílenství‘ terapeuta – z hlediska tradiční, jednostranně biologicky orientované medicíny. Psychoterapie byla ‚trpěna‘ u případů chronických, a zvláště infaustních, u kterých biologická léčba nezabrala a na nichž, jak říkali někteří psychiatři, ‚už nebylo co zkazit‘. Ale právě u těchto případů, zdánlivě beznadějných, ‚odložených‘ na koloniích psychiatrických ústavů, bez jakýchkoli vyhlídek do budoucnosti, jsme se naučili nejvíc. Byla to těžká práce, ale zároveň ohromná možnost. Neobvyklé poznání, že ani u těchto jedinců nemusí být psychoterapeutické úsilí marné a že je lze navrátit životu na řadu let bez jakékoli recidivy.“ (Syřišťová, 1989)

Mistrný záznam o průběhu individuální terapie a dlouhodobá intenzivní pozorování PhDr. Evy Syřišťové a několika nadšených terapeutů 80. a počátku 90.let (Bouchalová, Kalina, Strossová) představují v českém písemnictví spíše jev ojedinělý. Kazuistiky přibližují čtenáři vlastní dění v terapii, dovolují mu utvořit si představu, jak terapeut rozuměl verbálním i neverbálním projevům pacienta, jak s nimi zacházel, jaké terapeutické hypotézy si vytvářel, jak vnímal jednotlivé fáze psychoterapie, proměny terapeutického vztahu, a především překážky a neprůchodnosti (impass), ve kterých se svými psychoterapeuty uvízne mnoho psychotických a hraničních pacientů a léčbu předčasně končí.
Proč chybí záznamy z dlouhodobé léčby (včetně psychoanalyticky orientované) s psychotickými pacienty, ze kterých bychom se mohli učit, jak terapeut skutečně pracuje (co cítí, o čem přemýšlí, co dělá), tříbit své terapeutické postoje a obnovovat svou empatickou citlivost? Jak lze rozumět absenci kazuistických fragmentů, které ukazují způsoby, jakými terapeut spoluprožívá, odehrává a reflektuje emoční nápor, kterým ho tzv. prestrukturální pacienti zapojují do svých patogenních přesvědčení?

Od systematické individuální práce s lidmi, kteří onemocněli schizofrenií, nepochybně odrazuje jednostranně biologické chápání schizofrenie, nedostatečný výzkum účinnosti psychoterapie (včetně jasného a validního určování indikačních kritérií u diagnosticky značně heterogenní skupiny schizofrenního onemocnění) a nevytváření podmínek pro dlouhodobou a pro pacienta i terapeuta únosnou psychoterapii. Chybí česká tradice v psychodynamickém přístupu k psychotickým nemocným a antipsychoanalytické postoje odborné veřejnosti její vytvoření příliš neumožňují. Mnoho terapeutů se přesto nemocným se schizofrenií individuálně věnuje, svou terapeutickou zkušenost díky často nesnadné protipřenosové odezvě obtížně zprostředkovávají a dokumentují.

PRIMÁT NEUROBIOLOGICKÉHO CHÁPÁNÍ SCHIZOFRENIE

Psychoanalyticky orientovaná psychoterapie schizofrenních psychóz se datuje od počátku 20. století, kdy Jung a Federn léčili psychotické pacienty. Do té doby Freud a jeho pravověrnější následovníci nevěřili, že lze psychoanalytické techniky užít u schizofrenních pacientů. Ve Spojených státech se psychoterapie rozvinula z psychobiologického přístupu Adolfa Meyera. Nejplodnější období tzv.washingtonské školy spadá do dvacetiletí od 40. do 60. let, zejména pod vlivem Sullivana a Fromm-Reichmannové. Tehdy zde vyrostla generace amerických terapeutů zaměřených na psychózy, kteří udržují tradici individuální psychoterapie a komunitní terapie schizofrenních pacientů (do této generace patří i Ann Silverová – viz její článek v tomto čísle). V přibližně stejné době vznikla v Evropě dvě psychoterapeutická centra, jedno ve Švýcarsku (Sechehaye, Benedetti a Müller se svými studenty) a druhé ve Velké Británii. Z britských terapeutů se různou měrou psychotickými pacienty zabývali jednak psychoanalytici školy Melanie Kleinové, kteří kladli důraz na analýzu primitivních obranných mechanismů schizofrenních pacientů (Wilfred Bion, Herbert Rosenfeld, ze současných kleiniánů např. Hana Segalová, Betty Josephová) a dále psychoanalytici ze skupiny „nezávislých“ (Michael Balint, Christopher Bollas, Patrick J. Casement, Nina Coltartová, Ronald Fairbairn, John Klauber, Margaret Littleová, Harold Stewart, Donald W. Winnicott), kteří věnovali pozornost především teorii objektních vztahů, protipřenosu a regresi.

„Britští psychoterapeuti a psychoterapeuti interpersonální školy psychiatrie (Sullivan, Fromm-Reichmanová, Searles) postulovali, že schizofrenie je porucha interpersonálních vztahů. Praktici uvedených škol byli přesvědčeni, že lze tuto nemoc vyléčit, nebo ji alespoň interpersonálními prostředky podstatně vylepšit. Modernější představitelé těchto dvou škol, jako jsou Otto Will, Elvin Semrad, Peter Giovacchini a James Grotstein, se v léčbě zaměřují na otázky přenosu a protipřenosu, vnitřního self a objektního systému a problematiku přimknutí se (attachmentu)“ (Munich, 1997, str.204).

Práci washingtonské školy pod vlivem britské školy objektních vztahů rozšířili L. Bryce Boyer (1983, 1986, 1989) a Vamik D. Volkan (1990, 1995), nedávno například Michael Robbins v obsáhlá knize o psychoanalytickém přístupu vycházejícím z biopsychosociálního modelu. Ve Spojených státech postavení psychoterapie v léčbě schizofrenie v posledních dvou desetiletích slábne a počet terapeutů věnujících se schizofrenii klesá. Současně ale v některých evropských zemích vzrůstá v posledních dvaceti letech zájem o psychoterapii schizofrenních pacientů, zejména ve Finsku, Norsku, Švédsku, Německu (Stavros Mentzos, 1991) a Itálii (v Polsku, především, jde-li o rodinnou terapii). Řada mezinárodních sympozií o psychoterapii schizofrenie iniciovaná Benedettim a Müllerem stimulovala výzkum individuální, rodinné a komunitní terapie. Do současné doby proběhlo 13 sympozií: 1956, 1959, 1963 a 1978 v Lausanne (Švýcarsko), 1971 v Turku (Finsko), 1975 v Oslu (Norsko), 1981 v Heidelbergu (Německo), 1984 v New Haven (USA), 1988 v Turínu (Itálie), 1991 ve Stockholmu (Švédsko), 1994 ve Washingtonu (USA), 1997 v Londýně (UK), 2000 ve Stavangeru (Norsko), na 22.-25.9. 2003 se připravuje sympózium v Melbourne (Austrálie) organizované ISPS (International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia and Other Psychoses – viz poznámka o ISPS na konci čísla).

Není pochyb o tom, že zavedení neuroleptik přineslo psychotickým pacientům značný a nepopiratelný užitek. Přineslo současně i redukcionistickou víru v to, že biologická příčina a biologická léčba schizofrenie jsou nejen nezbytné, ale i plně dostačující. Teprve v posledních letech dochází k reflexi nevyváženosti psychiatrických postojů zaměřených na medicínsky definované symptomy schizofrenie a opomíjení psychosociálního kontextu poruchy (Strauss, 1992).
Devadesátá léta minulého století dostala vzhledem k rychlému (a slibnému) rozvoji neurověd přízvisko „dekáda mozku“. Většina výzkumného úsilí v oblasti schizofrenie se zaměřovala na vědy o mozku (včetně genetiky, neuroanatomie, neurofyziologie, farmakologie) a tento celosvětový trend dokresluje ochuzené psychiatrického vzdělání, kdy řada psychiatrů nemá jakoukoliv dlouhodobější zkušenost s psychotickými pacienty.
„S nadšením ohlašovaná biologická revoluce v psychiatrii umístila psychoanalytickou psychoterapii schizofrenie na seznam nebezpečných léčebných intervencí. Psychiatričtí výzkumníci a klinici, kteří jsou jimi ovlivňovaní, v kvapné identifikaci kortikální atrofie, abnormální dopaminergní aktivity a genetických markerů zapomněli, že schizofrenie je onemocnění, které postihuje osoby. Přestože psychotické symptomy ustupují za pomoci neuroleptické léčby, osobnost, která je schovaná za příznaky, často touží po lidském vztahu, ale děsí se ho“ (Gabbard, 1991).

Heslovitě lze uvést další možné zdroje „neuro-redukcionistického“ klimatu: „Boom biomedicínského výzkumu schizofrenie živí a posiluje přesvědčení biomedicínsky orientovaných výzkumníků a psychiatrů o možnostech výhradně biologické léčby. Farmaceutické firmy nápadně a obvykle jednostranně ovlivňují uvažování lékařů. Běžně se má za to, že psychoterapeutická práce vyžaduje podstatné zvýšení personálu, a proto nelze psychoterapii plošně uplatnit ve veřejné zdravotní péči. Výsledky „kontrolovaných“ psychoterapeutických studií nevycházely nikterak slibně, zejména pokud jde o účinnost individuální psychoterapie schizofrenie. Klasická psychoanalytická teorie vedla k pesimistickým postojům vůči psychoterapeutické léčbě schizofrenie a schizofrenní pacienti jsou zřídkakdy vhodní do klasické psychoanalytické léčby. Psychoterapie psychóz se spíše ojediněle začleňuje do psychoanalytických výcvikových programů. Studie o psychických příčinách schizofrenie probouzejí úzkost a odpor, zejména když se (chybně) považují za obvinění rodičů za nemoc jejich dítěte.“ (Alanen, str.113-4).
Důraz na biologické faktory vychází nejen z nálezů přírodovědného výzkumu „mozku“, ale přispívá k němu i obava z neblahých důsledků nepřiměřené „psychologizace medicíny“ a obava z vytvoření „mylné představy, že duševní nemoci mají výlučně psychologické příčiny“ (Höschl, 1996).
Nakonec je běžným zjištěním, že se zdravotníci omezení na anti-psychoterapeutické pozice ve skutečnosti nikdy nepokusili s psychotickými pacienty systematicky pracovat pro nedostatek zájmu nebo příležitosti nebo nešťastným zkušenostem v psychoterapeutických pokusech bez adekvátní supervizní pomoci.

VÝSLEDKY PSYCHOTERAPEUTICKÉHO VÝZKUMU

Existuje nějaký empirický podklad pro tvrzení, že psychoanalyticky orientovaná psychoterapie je pro některé schizofrenní pacienty léčbou volby či alespoň metodou, kterou lze jejich životy výrazně zlepšit? Jak takovou psychoterapii s vážněji duševně nemocnými účinně provádět?

Vyjdeme-li z výsledků publikovaných studií a metaanalýz, můžeme dojít k závěru, že „psychodynamická psychoterapie nevykazuje žádný efekt ani samotná, ani v kombinaci s farmaky, současně je možná toxicita dynamické psychoterapie“ (Horáček, 2000).
Je zapotřebí vědět, co všechno nám uvedené závěry sdělují a jak jim rozumět v souvislosti se specifiky psychoterapeutického výzkumu. Ověřených studií je poskrovnu nejen v psychoanalýze ale i v psychoterapii obecně. „Především takzvaný zlatý standard výzkumu klinických výsledků (prospektivní, dvojitě zaslepený, randomizovaný, manualizovaný atd. projekt léčby) v podstatě nelze při výzkumu výsledků psychoanalýzy uplatnit. U dlouhodobého průběhu léčby, který je pro psychoanalýzu typický, v žádném případě nelze dosáhnout takového stupně kontroly nad stanovenou léčbou, jaký vyžaduje náhodný výběr“ (Sandell, 2002).
„Psychoanalýza a psychoanalytická psychoterapie v sobě obsahuje pluralitu teoretických modelů. Existuje mnoho odlišných důrazů v technice, které vycházejí jednak z klinického (pacientova) problému a dále ze stylu, zkušenosti a osobnosti terapeuta a teoretického modelu, který ve své práci využívá. Je důležité odlišovat mezi množstvím shromážděných znalostí a klinické zkušenosti vycházející z psychoanalytické práce s osobami trpícími psychotickou poruchou a mezi odlišnými technikami, které terapeuti používají. Je zapotřebí hodnotit tyto odlišné techniky a styly práce a porovnávat je, nikoliv je dávat dohromady, jako by psychoanalýza byla jedna proměnná srovnatelná se studovaným psychofarmakem v jedné dávce“ (Martindale, 2000).
Z prací Karona a Alanena (Karon, 1989; Alanen, 1997) je zřejmé, že studie prokazující neúčinnost psychodynamické psychoterapie trpí řadou závažných nedostatků.
První studie srovnávající psychoanalytickou psychoterapii s farmakoterapií vznikla v Pennsylvánii (Bookhammer, 1966) a zkoumanou skupinu pacientů tvořili mladí, poprvé hospitalizovaní lidé. Z výsledků vyplynulo, že použitá intenzivní psychoterapeutická technika byla přibližně stejně účinná jako léčba léky. Přestože Karon studii oceňuje jako jeden z prvních pokusů o přesné hodnocení psychoterapie, upozorňuje, že psychoterapeutická technika použitá ve výzkumu byla značně pochybná, neboť se svým praktickým prováděním podstatně odlišovala od původních návrhů projektu. Navíc terapie probíhala v přítomnosti posluchačů, což negativně ovlivňovalo její průběh.

Studie provedená ve Wisconsinu (Rogers et al, 1967) vycházela z přístupu zaměřeného na klienta s malým počtem pacientů ve frekvenci dvakrát týdně do 2,5 roku celkového trvání, která se srovnávala se dvěma (ne-randomizovanými) kontrolními skupinami léčenými farmaky. Po ukončení psychoterapie u pacientů došlo v následujícím roce k téměř 100% zkrácení doby trávené v ústavní péči (117 vs. 219 dní), přestože celkově závěry studie nevyšly z hlediska psychoterapie nijak přesvědčivě. Naznačuje to, že studie pravděpodobně málo testovala hypotézu, že se délka hospitalizace léčbou změní. Dalším statisticky významným výsledkem byla tendence pacientů méně popírat onemocnění a větší přiměřenost v Tematickém apercepčním testu (TAT). Vzrostla i vřelost, empatie a opravdovost v terapeutickém vztahu v průběhu výzkumu. Karon uvedenou studii oceňuje pro to, že demonstruje vliv kvality terapeutického vztahu na celkový výsledek terapie. Studie je také velmi užitečná proto, že poukazuje na složitost psychoterapeutického výzkumu a nutnost kontrolovat kvalitu prováděné psychoterapie.

Kalifornský projekt, který probíhal v Camarillo State Hospital (May, 1968), je nejčastěji citovanou prací jasně prokazující nepostradatelnost farmakoterapie a neúčinnosti psychoterapie. Stejní psychiatři léčili celkově 228 pacientů pěti odlišnými metodami (psychoterapie bez medikace, psychoterapie s medikací, pouze farmakologická léčba, elektrokonvulzivní terapie a terapií prostředím ‚milieu therapy‘). Ústřední myšlenkou tohoto uspořádání bylo vyloučit vliv osobnostních proměnných terapeutů, nikoliv určit, naopak které osobnostní proměnné terapeuta predikují výsledek psychoterapie. Jde o základní mezeru tohoto projektu, neboť osobnostní charakteristiky terapeuta jsou jedním z rozhodujících faktorů účinnosti psychoterapie. Vstupní kritéria vyloučila velmi nemocné a příliš málo nemocné pacienty. Karon poukazuje na ignorování řady problémů při provádění pěti různých léčebných intervencí stejnými a současně nezkušenými terapeuty. Ačkoliv se zdá, že byl design projektu v mnoha ohledech přísný, rozhodující je to, že terapeuti byli v psychoterapii schizofrenních pacientů zvláště nezkušení a podobně na tom byli i jejich supervizoři. Otazníky vzbuzuje základní uspořádání projektu, jaký způsobem do terapeutického vztahu zasahuje to, když jeden terapeut postupně aplikuje ECT, podává léky a vede psychoterapii. Kromě toho jak ukončení psychoterapie tak závěrečné vyšetření proběhlo v den propuštění z nemocnice! Na základě této studie lze bezpečně uvést pouze to, že psychoterapie schizofrenních pacientů nezkušenými terapeuty pouze po dobu hospitalizace není užitečná.

Karon ve svém přehledu výzkumných studií dále uvádí studii z Massachusetts (Grinspoon, 1972) a opět zdůrazňuje, že přestože se jí účastnili jinak zkušení psychoterapeuti, „neměli téměř žádnou klinickou zkušenost ani s chronickými schizofrenními pacienty ani s etnickým původem pacientů, které léčili.“ Více než polovina pacientů byla léčena ECT nebo inzulínovými komaty a všichni pobývali ve státních nemocnicích déle než tři roky. U pacientů léčených psychoterapií nedošlo ke zlepšení behaviorálních parametrů, ale 68% z nich bylo schopných následně žít mimo psychiatrickou léčebnu v porovnání s kontrolní (nerandomizovanou) skupinou, kde počet propuštěných dosáhl 37%. Kusé záznamy ukazují, že pouze o jednom pacientovi by se dalo tvrdit, že vytvořil pozitivní terapeutickou alianci.

Projekt v Illinois (Paul, Lentz, 1977) srovnával u chronických, na předchozí léčbu rezistentních pacientů dvě formy intenzivních psychosociálních intervencí (spíše než že by šlo o individuální psychoterapii) s klasickou rutinní léčbou. Psychosociální intervence vykazovaly výrazně vyšší účinnost a vedly k propuštění z ústavní léčby a byly také podstatně levnější.

Bostonská psychoterapeutická studie (Gunderson et al., 1984) zkoumala účinnost psychoterapie kombinované s medikací a srovnávala odkrývající náhledově orientovanou (expressive insight-oriented EIO) individuální psychoterapii a podpůrnou psychoterapii zaměřenou na adaptaci na realitu (reality-adaptive supportive RAS). Po propuštění z nemocnice byla pacientům (průměrný věk 22 let) náhodně přidělena EIO nebo RAS forma psychoterapie. Skupiny se nelišily v antipsychotické léčbě. Přestože byly v obou skupinách výsledky nepatrně odlišné, nepotvrdilo se původní očekávání lepších výsledků EIO psychoterapie. Méně intenzivní RAS (jedenkrát týdně) výrazněji redukovala hospitalizaci a zlepšovala následné pracovní zařazení. EIO (třikrát týdně) měla nesignifikantně lepší efekt na ego funkce a kognitivní funkce. Srovnatelně obě metody zlepšovaly psychotické příznaky. Příznačně bylo to, že u EIO i RAS přístupu se skutečně praktikovaná psychoterapeutická technika podobala. Při zpětné analýze oba přístupy užívaly převážně podpůrných prvků. Významný byl podíl pacientů, kteří studii předčasně ukončili. Pacienti, kteří ve studii pokračovali, vykazovali narůstající prospěch z léčby, ale ke konci prvního roku více než polovina (56%) a ke konci druhého roku více než dvě třetiny (69%) všech pacientů jednostranně z léčby odešlo.
Výsledky ukázaly, že bez ohledu na závažnost psychopatologie, měli pacienti schopní vytvořit s terapeutem dobrou terapeutickou alianci v prvních 6 měsících léčby větší pravděpodobnost, že terapii dokončí a budou spolupracovat ve farmakoterapii. Tito pacienti dosáhli lepších výsledků po 2 letech léčby a došlo ke snížení jejich medikace oproti pacientům, kteří terapeutickou alianci nevytvořili. U obou forem silně pozitivně (v dynamické terapii výrazněji) korelovalo snížení pacientova popírání nemoci, retardace a apatie s přiměřeným dynamickým porozuměním přesným vyladěním terapeuta na to, co pacienta latentně znepokojovalo a dělalo mu starost. Direktivní působení redukovalo pacientovu úzkost a depresivní prožitky.
Na základě Bostonské psychoterapeutické studie došlo více autorů k následujícím závěrům (in Fenton, 2000):
Bez ohledu na individuální případy úspěšných psychoterapií (A Recovering Patient 1986; Stone 1986; Fenton and McGlashan 1987), není u většiny pacientů intenzivní investigativní psychoterapie kombinovaná s farmakoterapií účinnější oproti méně účinnějším a méně nákladnějším přístupům;
Výpovědi o konvergenci technik vedly zprvu k závěru, že se skutečná práce s pacienty suportivně orientovaných a náhledově orientovaných terapeutů výrazně neliší (až dodatečné slepé hodnocení přepisů zvukových záznamů terapie přehodnotilo původní zjištění o malých odlišnostech obou metod „zakrývající samostatné procesy v obou typech terapie, které mají důležitý a specifický dopad“ (Glass et al., 1989);
Nezávisle na závažnosti psychopatologie je pozitivní terapeutická aliance podporovaná přiměřeným vyladěním terapeuta na pacientovy potřeby spojená s lepšími výsledky a lepší lékovou kompliancí (Fenton et al. 1997).
Zobecnění výsledků Bostonské studie brání následující omezení (Gabbard, 1994):
Tato metodologicky nejnáročnější studie nakonec vycházela ze srovnání pouze 20 subjektů (pouze 47 pacientů ze 164 dokončilo dvouletý projekt). Sbírání údajů se ukončilo po dvou letech, tedy v době, kdy se životaschopná terapeutická aliance nachází ve „embryonálním stavu“. Zkušení terapeuti schizofrenních pacientů považují dva roky za počátek střední fáze léčby.

Kvalita psychoterapie byla pečlivě kontrolovaná ve studii Karona a Vandenblose (1981) v Michiganu. Zkoumaný vzorek byl malý (36 pacientů) a pacienti patřili k těžším případům s výrazně komplikovaným sociálním prostředím. Základní problém této studie představuje přeložení kontrolní skupiny pacientů z příjmové nemocnice do státní psychiatrické léčebny (s paradoxně lepším vybavením), pokud u nich nedošlo ke zlepšení stavu umožňující úplné propuštění. Další dvě skupiny pacientů podstupující psychoterapii zůstávali v příjmové nemocnici. S touto podstatnou výhradou ukázalo slepé hodnocení po 6 měsících, že výsledky nezkušených psychoterapeutů lze přičíst pouhému efektu farmakoterapie podobně jako v Kalifornské studii (May, 1968). Psychoterapie zkušenými terapeuty však po půlročním hodnocení přinesla výrazné zlepšení z hlediska zkrácení hospitalizace a úpravy poruch myšlení u skupiny medikovaných i nemedikovaných pacientů. Po 12 měsících sledování fungovali pacienti v psychoterapii u nezkušených ale supervidovaných terapeutů lépe než kontrolní skupina léčená pouze farmaky. Ke konci byla psychoterapie trvající 20 měsíců (průměrně 70 sezení) výrazně účinnější než samotná medikace, u pacientů léčených zkušenými psychoterapeuty bylo zlepšení vyrovnané ve všech zkoumaných kritériích. Pacienti v léčbě u zkušených psychoterapeutů zaznamenali značné zlepšení poruch myšlení než pacienti pouze medikovaní. Zlepšení pacientů vedených nezkušenými terapeuty bylo nevyvážené. Dva roky po ukončení studie bylo u pacientů léčených zkušenými terapeuty zjištěno zkrácení počtu dnů hospitalizace na polovinu v porovnání s kontrolní medikovanou skupinou a pacienti zkušených terapeutů si vedli lépe než pacienti terapeutů nezkušených. Zlepšení poruch myšlení během psychoterapie se ukázal jako lepší prediktor pacientovy schopnosti dlouhodobě fungovat mimo ústavní péči než krátkodobá behaviorální kritéria. Celková shoda panuje ve zkrácení času stráveného v ústavní péči u pacientů s psychoterapií oproti kontrolní skupině léčené výhradně farmakologicky. Součástí Michiganské studie bylo i množství ekonomických hodnocení, které vycházelo příznivě u pacientů s dlouhodobě vedenou psychoterapií. Kromě toho pouze 33% z těchto pacientů vyžadovalo sociální podporu ve srovnání se 75% pacientů pobírajících sociální dávky ve skupině léčených pouze medikací. Karon zdůrazňuje, že ekonomické závěry by byly zcela opačné, pokud bychom vycházeli z výsledků hodnocení pouze po 6 měsících.
Čím jsou zmiňované studie pro budoucí výzkum poučné? Ukazují na složitost psychoterapeutického výzkumu a můžeme na jejich základě vyvozovat, že výpovědní hodnotu studií zvyšuje:

  • dostatečně přesně a podrobně definovaná psychoterapie;
  • zkušení a angažovaní terapeuti, kteří ji provádějí;
  • nástroje posuzující terapeutický proces a účast pacienta;
  • spolehlivé diagnostické instrumenty (zlepšení zdravotního stavu schizofrenního pacienta následně po terapii se někdy interpretuje jako chybně stanovená diagnóza), prognostické hodnotící nástroje a nástroje stanovující z více hledisek výsledky terapie;
  • adekvátní farmakologická léčba zkoumané i kontrolní skupiny nemocných;
  • dostatečně velký vzorek nemocných a trvání léčby;
  • dlouhodobá katamnestická vyšetření;

(považuji za nejdůležitější) „vytvoření použitelných a validních nástrojů hodnotících složitý a rozhodující faktor, jakým je terapeutická aliance, která zahrnuje proměnné na straně pacienta i terapeuta (včetně terapeutových intervencí a jeho osobnostních charakteristik). Zapotřebí je zejména dobrých nástrojů, které by hodnotily, zda pacient v terapii skutečně spolupracuje (podobně jako farmakologické studie potřebují přesné nástroje ke zjištění, zda pacient léky skutečně užívá)“ (Martindale, 2000). Otázka terapeutické aliance má význam také proto, že podíl předčasných ukončení léčby (drop-out) v psychoterapeutických výzkumných projektech je obrovský (69%) a pouze 76% pacientů, kteří léčbu dokončí, souhlasí se závěrečným vyšetřením a hodnocením. Klíčovou otázkou se tedy stávají takové nástroje, které by nám stanovily, zda konkrétní dyáda pacient-terapeut rozvinula schopnost zapojit se do terapeutických úkolů (ať již jsou jakékoliv) a které faktory vedou k vzniku stabilního léčebného spojenectví.
Při interpretaci jakéhokoliv psychoterapeutického výzkumu je třeba mít na mysli, že se potřeby výzkumu neshodují vždy s klinickou praxí. Vědomá i nevědomá motivace psychoterapeuta zavázat se často k mnohaleté léčbě schizofrenního pacienta je vždy individuální a osobní záležitostí. Vědecká přesnost vyžaduje náhodné přidělení pacienta terapeutovi a ignoruje faktory, které vedly terapeuta i pacienta, že si „vybrali“ jeden druhého. Z tohoto hlediska pouze intenzivní studium individuálních případů a interakce osobnostních proměnných terapeuta a pacienta ve vztahu k psychoterapeutickým změnám vnese do otázky efektivity psychoterapie více světla.

HETEROGENITA SKUPINY SCHIZOFRENIÍ

„Skupina schizofrenií“ je heterogenním onemocněním s rozmanitými klinickými projevy. Mnoho pacientů individuální systematickou psychoterapii nevyžaduje ani z ní nemá užitek. Výběr pacientů do dlouhodobé psychodynamické psychoterapie je stěžejní. Odlišný styl práce vyžadují nemocní 1) s „normální“ osobností (po 1-2 schizofrenních epizodách); 2) s rekurentními psychotickými stavy nasedajícími na osobnostní poruchu; 3) s dlouhodobými defektizujícími osobnostními změnami (illness of Self) (Cullberg, 2000).
Hledají se prediktory úspěšnosti intenzivní psychodynamické psychoterapie, identifikují se charakteristiky respondérů (lepší premorbidní sociální fungování a dobrá sociální síť, nepřítomnost násilí během psychózy, přítomnost afektivních rysů a počáteční zmatenosti v psychotické fázi, negativní rodinná anamnéza, přítomnost sebedestruktivního chování, schopnost psychologicky uvažovat) a non-respondérů (přetrvávající komentující hlasové halucinace, zrakové halucinace v psychotické fázi, zneužívání psychoaktivních látek, slabší premorbidní fungování a pracovní nestálost, delší hospitalizace) (Hingley, 1997). K výběru pacientů přispívají výsledky Rorschachova testu, jehož některé proměnné predikují spolupráci v psychodynamické psychoterapii (Clausen, Hansen, 2000).

PROTIPŘENOSOVÁ ODEHRÁNÍ

Absence kazuistik neznamená, že se řada terapeutů individuální psychoterapii psychóz nevěnuje. Reflektovat však a případně zaznamenat zvláštní druh prázdnoty a nevýznamnosti z proběhlého sezení nebývá snadné. Terapeuti v supervizích hovoří „o pocitech studu, že toho mají tak málo, co by o terapii pověděli nebo zapsali, někdy o strachu, že i toto málo se ztratí, o prázdnotě“ (LeFevre, 1997). Kandidáti psychoterapeutického výcviku zaměřeného na psychodynamickou léčbu psychóz uváděli, že se během svých terapií cítili „ztracení, prázdní, roztříštění, zmatení, ‚na kousky‘, v panice, jako by utíkající pryč od pacienta, nicotní, apatičtí, děsivě neschopní udržet pozornost, nahněvaní, napadení, ztrácející kontrolu, neschopní situaci zvládnout, šokovaní, rozčílení, frustrovaní, bez zájmu, vyloučení, vyprázdnění, zbyteční, odmítnutí, chladní, vyčerpaní, zmatení“ (LeFevre, 1997). Pokud čtete některé zahraniční kazuistiky, přistihnete se, že i samotný text popisující terapii vám místy připadá „psychotický“. Ztrácí souvislost, je zmatený, roztříštěný, mozaikovitý, přeskakuje na zcela jiné téma, čtenář se jen s největším úsilím dobírá smyslu, který se náhle nepochopitelně ztrácí.
Nemožnost vyjádřit, jak terapeut sezení vnímal a co cítil, zčásti vyjadřuje jeho protipřenosovou reakci, tj. komplexní pocitovou odezvu na pacientovy projevy, na materiál, který do hodiny pacient přináší, na pacientovu komunikaci, na to, jak na něj pacient reaguje jako na osobu, dále na pocity, které v něm pacient vzbuzuje a v neposlední řadě terapeut reaguje na své vlastní neurotické a narcistické potřeby, které se s daným pacientem oživí.
Absenci záznamů o terapii považuji nikoliv za projev všeobecné nechuti psát poznámky, nýbrž za protipřenosový blok, za projev toho, že terapeut „úspěšně zachytil“ pacientovy (například bezmocné) pocity a není s to koherentně a diferencovaně čas strávený s vážně narušeným pacientem reflektovat. Pro terapeuta ideální chvíle, kdy vstoupit do supervize a obnovit svou schopnost terapeuticky uvažovat.

ZANEDBÁVÁNÍ PŘEDPOKLADŮ PRO DLOUHODOBOU VZTAHOVĚ ORIENTOVANOU PSYCHOTERAPII

Co tvoří nezbytné podmínky pro dlouhodobou práci s psychotickými pacienty, které by terapeutovi zajistili emoční stabilitu a vnímavost vůči jejich vývojových psychickým potřebám a také schopnost nechat se pacientem použít a zatáhnout do patogenních vztahových konstelací?

1) PŘIMĚŘENÉ INDIKACE K PSYCHOTERAPII

„Indikace často neslouží ani tak k ochraně pacienta před nepatřičnou terapií, jako k terapeutově psychohygieně! Psychoterapeut pochopitelně musí přijímat určitá opatření, aby si udržoval vlastní psychickou rovnováhu, když se pouští do často chaotického světa pacientů. Diagnostické myšlení mu pomáhá, aby v této nebezpečné situaci neztratil orientaci, aby se vystavoval zátěži postupně a aby nepřeceňoval své síly. Terapie, která je neúčinná, ho zpravidla ovlivní, vždyť do léčby investoval hodně nadějí. Ocitá se v nebezpečí, že se po takovém zklamání nepustí do dalších terapií stejně motivován a stejně angažován. Terapie, které jsou neúčinné, ublíží méně pacientům než terapeutovi, kterému indikační kritéria pomáhají realističtěji zhodnotit své terapeutické možnosti“ (Willi, 1998).
Úvodní setkání nám pomáhají vyloučit psychoterapií neléčitelnou skupinu pacientů, kteří navzdory bizarním projevům a narušenému duševnímu životu a chování, jeví zájem pouze o stereotypní interakce se zaměnitelnými objekty, se zájmem o základní pečování, kteří jsou náchylní k rozvoji negativních příznaků apatie, stažení, pasivity a vyprázdnění a kteří nejeví žádný zájem o integraci a diferenciaci svých myšlenek a pocitů. Pacienti, u kterých lze probudit zájem o úlevu z nepohody prostřednictvím interakce s jinou osobou, tj. posunout se z protosymbiotické do aktivnější, přestože stále patologické symbiotické vazby nebo koluze, můžou z našeho psychoterapeutického úsilí získat.

2) PODMÍNKY PRO DOSTATEČNÉ TRVÁNÍ TERAPEUTICKÉHO VZTAHU

„O psychoterapii schizofrenních pacientů je zapotřebí uvažovat z pohledu desetiletí spíše než několika sezení, měsíců nebo let.“ (Kaplan, Sadock, 1997, str.489). Dlouhodobé trvání psychoterapie a dostupnost terapeuta jsou velmi důležité. Schizofrenie je pro mnoho svých nositelů dlouhodobou poruchou s velkým množstvím vnitřních a vnějších překážek a rizik, které – pokud má dojít k úzdravě – je zapotřebí překonat. Střídající se zdravotníci u pacientů neprobouzejí důvěru a v posledku pacienty odrazují od dalších potenciálně kurativních terapeutických vztahů. Dochází k reinscenacím traumatických situací, kdy terapeut odchází v okamžiku, kdy ho pacient nejvíce potřebuje.
„To vedlo například některé instituce starající se v Norsku o duševně nemocné k přijetí ‚Deseti přikázání‘ pro léčbu schizofrenie (Thorsen et al, 1999). Patří sem i požadavek
a) zaručit v případě žádosti/potřeby pacienta dvě hodiny týdně psychoterapie po dobu pěti let se zkušeným psychoterapeutem;
b) klíčová osoba/osobní asistent při zahájení práce s pacientem nepočítá s odchodem v nadcházejícím roce“
(Martindale, 2000).
Spolehlivé, předvídatelné, dlouhodobě emočně stabilní terapeutické prostředí poskytuje mimo jiné ekonomicky zajištěný terapeut, do jehož terapeutické kapacity rušivě nevstupují další „výdělečné“ pracovní závazky či jeho finančně motivovaná terapeutická přetíženost.
Psychický stres profesionálů minimalizuje kontakt s nemocnými (Kuipers, 1998; Martindale, 2000). Zdravotníci si ne vždy uvědomují, jak se v kontaktu s pacienty emočně „zapojují a vypojují“. Často terapeuti i personál zdravotnických zařízení své zatížení přemáhají v obavě, že budou kritizováni, že se cítí ve stresu (resp. zdravotníci si vnitřně nedovolí myšlenku, že by jim kontakt s nemocnými způsoboval stres). V posledních letech se stále více zkoumají faktory, které v organizacích a institucích podporují emoční fungování pracovníků v oblasti duševního zdraví a které mu naopak brání (viz například Obholzer & Roberts, 1994).

3) PODPORA TERAPIE V KRIZOVÝCH SITUACÍCH

Krize a regrese patří do intenzivní psychoterapie, často jsou součástí terapeutické změny. Možností k přechodné několikadenní krizové hospitalizaci, ke krátkodobé podpoře pacienta v důstojném prostředí s psychoterapeuticky poučeným personálem stále není dostatek.

4) PSYCHOTERAPEUTICKÝ VÝCVIK

V prosinci 1999 poukázal prof. Otto Kernberg v International Journal of Psychoanalysis, že standardní výcvik terapeuty nevybavuje k léčbě a supervizi vážně narušených psychotických nemocných. Smyslem psychoterapeutického výcviku „není proměnit terapeuta v mechanický mozek, který interpretuje a komentuje na základě čistě intelektuálních úvah, ale umožnit mu unést, vydržet své pocity, nikoliv se jich zbavovat tak, jako to dělá pacient“ (Heimann, 1960). Osobní výcvik by měl také umožnit rozumět svým pocitům (v psychoanalytickém slangu protipřenosovým pocitům) v kontextu terapie.

5) SUPERVIZE

Supervizní setkání jednou za 14 dní, nebo spíše lx týdně by u intenzivní psychoterapie psychóz měly být zásadním požadavkem. Supervizor umožňuje terapeutovi získat kromě některých dovedností i důvěru v terapeutický proces. Podpora a pomoc od kolegy, který věří ve schopnosti terapeuta, umožňuje supervidovanému i nadále fungovat pod značným stresem. Konečným cílem supervize je „pomoci terapeutovi vytvořit nezávislou profesionální osobnost“ (Itzhaky & Aloni, 1996).

6) STANOVENÍ VLASTNÍ TERAPEUTICKÉ KAPACITY

Samozřejmě je tento druh práce pro terapeuta mimořádně náročný. Donald Winnicott říkával, že jeho pacienti čekají ve frontě, než na ně dojde řada, protože považoval za nemožné unést v jednu chvíli více než jednoho pacienta v regresi.
„I když víme, že psychoterapie schizofrenie má své specifické, nezaměnitelné strategie, víme zároveň, že se nesmí stát pouhou rutinou. Jakkoli brilantní znalosti psychopatologie nebo mistrný nácvik psychoterapeutických metod nestačí k tomu, aby psychoterapie splnila svůj cíl: vrátila nemocného životu jako jedince schopného seberealizace a tvořivé adaptace k sociokulturnímu prostředí. Psychoterapii nelze provádět bez hluboké účasti na životě druhého člověka. Psychoterapii nemůže provádět každý. Ne každý terapeut může pracovat s každým pacientem“ (Syřišťová, 1989).

7) REALISTICKÉ TERAPEUTICKÉ CÍLE

Počátkem našeho století formuluje ředitel fakultní psychiatrické nemocnice v Burghölzli Eugen Bleuler během intenzivní práce se schizofrenními pacienty svou revoluční představu, že „i nejzávažnější stavy lze někdy zastavit a někdy dokonce zvrátit, pokud si lékař vytvoří k pacientovi osobní vztah“ (Kerr, 1993). Bleulerův pohled lze brát jako psychoterapeutickou maximu, o kterou usilujeme. „Je potřeba pamatovat na to, že nejtěžší patologie jsou v podstatě ireversibilní. To však neznamená, že držení pacienta na jeho optimální úrovni fungování nemá žádný význam“ (G.a R.Blanckovi, 1974).
Současně „je rozumné snížit aspirace individuální psychoterapie pod úroveň, na kterou se psychoterapeut cítí dostatečně erudován a pro kterou má dostatek osobních rezerv a osobnostních vloh“ (Libiger, 2002).

ANTIPSYCHOANALYTICKÉ POSTOJE V ČECHÁCH

V českém prostředí psychoanalýza evokuje reakce rezervované, skeptické i znevažující, jindy nekritický obdiv. Ambivalentní, zdrženlivý nebo záporný postoj odborné psychologicko-psychiatrické i kulturní a intelektuální české veřejnosti má jistě řadu důvodů a váže se do jisté míry také na disidentskou historii a tajemně esoterický ráz české psychoanalýzy, který „nezasvěceným“ jen z části umožňoval sledovat vývoj a členitost současného psychoanalytického myšlení a praxe v zahraničí. To, že se u nás nevytvořila tradice psychoanalytické léčby psychóz, je jen logický výsledek tohoto vývoje. K apriornímu odmítání psychoanalyticky orientovaných psychoterapií pravděpodobně přispívá i nejasné odlišení klasické psychoanalýzy od modifikovaných přístupů, které z psychoanalýzy vycházejí. Klasická psychoanalýza je pro schizofrenní pacienty nevhodnou metodou. Užívání přenosových interpretací vede prokazatelně k negativním výsledkům a dlouhodobému zhoršení pacientů a většina psychoanalyticky pracujících terapeutů odrazuje od užívání interpretací jako primární intervence. Schizofrenní pacienti často interpretaci slyší jako kritiku a opakování své dětské traumatické zkušenosti, kdy jejich vlastní pocity nikdo nebral vážně. Některé školy současné členité postfreudovské psychoanalýzy však přinášejí cenný terapeutický rámec, ve kterém může terapeut chápat a zejména unést emoční nápor, jemuž je v průběhu psychoterapie nedostatečně ohraničených psychotických pacientů vystaven a „zprůchodnit“ tak případný stagnující léčebný proces.

Kognitivně behaviorální terapie, nácvik sociálních dovedností, psychoedukace a behaviorální relearning vytvářením jasné a přehledné situace a tématicky vedenou formou setkání podstatně redukují všeprostupující úzkost schizofrenních pacientů. Posilují často hluboce oslabené jáské funkce (např. technikami zvládání sluchových halucinací, bludů a dalších přetrvávajících příznaků, kognitivním diferencováním a přiměřeným nahrazováním chybějícího „zdravého selského rozumu“, pomocí s uspořádáním volného času a dalšími praktickými dovednostmi). Někteří nemocní si sami nedokáží zaranžovat „méně stresové životní prostředí“ a je zapotřebí pomoci jim ho uspořádat. Terapeut některé jáské funkce pacienta nahrazuje a pacient se v průběhu mnohaměsíčního (víceletého) kontaktu s terapeutem řadu dovedností „naučí“, psychicky převezme, k některým však nadále (často celoživotně) terapeuta potřebuje. Sociální a pracovní fungování nemocného tak pokračuje pouze trvá-li terapeutická vazba na klíčovou osobu a při jejím ukončení může dojít k významným regresím ústícím v relaps případně rehospitalizaci. „Přívětivé a laskavé lidské zacházení“ často nestačí k tomu, aby i mnohaletá terapie probíhala hladce.
Přestože víme, že u schizofrenních pacientů „začíná léčba navázáním terapeutického vztahu“ (Libiger, 2002), „odlišuje se vztah mezi klinickými pracovníky a pacienty od terapeutických setkání s nepsychotickými pacienty. Vytvoření vztahu je často obtížné. Lidé se schizofrenií jsou zoufale osamělí a ještě se navíc brání blízkosti a důvěře; snadno se stanou podezíraví, úzkostní nebo nepřátelští nebo se dostávají do regrese, když se k nim pokusíte přiblížit. Terapeuti by měli bedlivě dbát na soukromí a vzdálenost, kterou pacient udržuje, a projevovat prostou přímočarost, trpělivost a citlivost k sociálním konvencím spíše než předčasnou neformálnost a žoviální oslovování křestním jménem. Pacient snadno vnímá přehnanou vřelost nebo přátelskost profesionálů jako pokus o uplácení, manipulaci nebo využívání.“ (Kaplan, Sadock, 1997).
Lidé se schizofrenní poruchou vykazují výraznou patologii Nadjá a značné poruchy objektních vztahů. Patologie Nadjá (zodpovědná mnohdy za neúspěch v jakékoliv systematické psychoterapii či pracovní rehabilitaci, za nemožnost navázat terapeutický kontakt, za vážné poruchy sebeúcty a chronické a často presuicidální prožitky zoufalství a bezmoci) vyžadují mnohem delší léčbu než většina časově limitovaných kognitivně behaviorálních přístupů zprostředkovává. Mám za to, že právě při vytváření a udržení terapeutického vztahu je příspěvek z psychoanalýzy odvozených terapií jedinečný a nenahraditelný.

VLASTNÍ ČLÁNKY

Spojujícím tématem letního čísla jsou výrazná narušení terapeutických vztahů dosahující až „psychotického“ rázu, se kterými se setkáváme nejen u nemocných z okruhu schizofrenních psychóz nebo hraničních poruch osobnosti, ale také v analýzách zdravých analyzandů a pacientů, kteří jsou „na první pohled ‚neurotičtí‘, ale v terapii si počínají jako psychotici“ (Mikota, 2001).
Těžištěm časopisu je jeho klinické zaměření, a toto hledisko rozhodovalo při výběru jednotlivých příspěvků. Podrobný rozbor jednotlivých případů, průběhu terapie, popis dění v rámci terapeutického vztahu a deskripce účasti terapeuta na tomto dění, představ terapeuta o účinných faktorech léčby, o intrapsychických i interpersonálních hypotézách, nám může napomoct „vylaďovat“ ústřední terapeutický nástroj – osobnost terapeuta, a učit se – podobně jako v šachové hře – jednotlivým terapeutickým tahům.
Současný psychoanalytický postoj k psychózám reprezentuje přehledné sdělení Juana Tuber-Oklandera „Předpoklady psychoanalytického přístupu k psychózám“, které autor prezentoval během loňského 42. Mezinárodního psychoanalytického kongresu v Nice.
V článku „Povaha schizofrenního konfliktu“ přibližuje Thomas Ogden extrémní sebeochranné mechanismy, kterými člověk se schizofrenií předchází bolestným prožitkům. Autor ve svém textu originálním způsobem předkládá koncept projektivní identifikace, v němž jednak propojuje intrapsychické a interpersonální hledisko, jednak ukazuje roli projektivní identifikace v řešení schizofrenního konfliktu.
V našem písemnictví vzácné téma nenávisti v psychoterapii zastupuje příspěvek Glena Gabbarda „Technické přístupy k přenosové nenávisti při analýze hraničních pacientů“, který poutavě a na četných kazuistických fragmentech ukazuje nejen nelítostné projevy pacientovy nenávisti vyřazující terapeutický postoj, ale i způsob, jak terapeut s nenávistí zachází, pomáhá ji zmírnit a využít ve prospěch pacienta.
Ann Silverová ve svém příspěvku „Protipřenos, Ferenczi and Washington, D.C.“ stopuje evropské kořeny současných amerických škol psychoanalytické léčby schizofrenie a hraničních poruch osobnosti s důrazem na koncept protipřenosu.
Původní článek Václava Mikoty „Rekonstrukce herojských řešení v analýzách hraničních pacientů – chudoba nebo zašlá sláva?“ si ve třech obsáhlých kazuistikách inspirovaných hlediskem egopsychologie a psychologie self všímá odporu pacientů přijmout empatická vysvětlení a jejich sebeobětování se celému lidstvu. Autor v příspěvku klade důraz na ocenění pacientova úsilí sloužit všem (s nevědomým očekáváním mimořádné odměny) jako předpoklad dalších empatických intervencí včetně interpretací.
Živá přednáška Václava Mikoty „Narcistická zranitelnost v oidipské situaci“, přednesená na VIII. psychoanalyticko-psychoterapeutické konferenci v Opočně v minulém roce, se věnuje problému oidipsko-narcistického pokoření v terapii, cvičných analýzách i vzdělávacích institutech a úloze studu při jeho obtížném propracování.

Číslo uzavírá článek Vratislava Strnada „O ‚vyděračské‘ povaze lásky“ s podtitulem Příspěvek k cestě směrem k objektně vztahové volbě u hraničně a narcisticky organizovaných, ve kterém se autor zamýšlí a v kazuistickém zlomku ilustruje dynamiku nestabilních objektních vztahů více poškozených pacientů.

Psychoanalytické pojmy představují často ‚mikroteorie‘, na kterou autor terminologickou zkratkou odkazuje a předpokládá jejich znalost u čtenáře. Ke zvýšení srozumitelnosti textu jsme na závěr čísla zařadili poznámky k použitým psychoanalytickým výrazům.

Na vytváření čísla se podíleli velkou měrou Eva Klimentová, Dana Kárová a Vladimír Vavrda (překlady), Milena Švehlová a Petra Zajícová (korektury), Helena Rajfová (technické zajištění) a nakladatelství Triton v Praze, kterým tímto patří poděkování.

Probudí-li toto číslo zájem o psychodynamiku terapeutického vztahu s vážně poškozenými pacienty a zájem „hledat nové přístupy neodvozené z klinické zkušenosti se strukturovanými pacienty“ (diskuse po přednášce B.Martindale, Stavanger, 2000), pak splnilo svůj účel. Tím že sami neprosazujeme podmínky pro psychoterapii, připravujeme řadu našich pacientů o příležitost tvořit si uspokojivější, méně šílené a ne tolik vysilující vztahy.

MUDr. David Holub
editor čísla
© David Holub, 2002