Revue číslo XXVII. zima 2 (2025)

Hranice terapeutické dostupnosti

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,
dostává se Vám do rukou zimní číslo Revue 2025, které jsme se rozhodli po více než deseti letech věnovat okruhu pacientů, kteří v našich praxích vyžadují naši stále větší pozornost, avšak jejichž léčba je doprovázena mnoha úskalími a nutností porozumění specifickým aspektům v psychopatologii, ve formování vztahů, psychodynamickém uspořádání, ale zejména v procesu psychoanalytické léčby. Řeč je zde o pacientech se závažnějšími poruchami organizace jejich osobnosti (schizotypie, hraniční organizace osobnosti). Tito pacienti se k nám do léčby dostávají ve stále větší míře. A také není divu, pokud pohlédneme na některá statistická fakta: jen prevalence výskytu poruch osobnosti v populaci se odhaduje na více než pět procent, přičemž některé studie hovoří o prevalenci schizotypních poruch až ke třem procentům a obdobný výskyt potvrzují i prevalenční studie u hraničních poruch osobnosti (Leichsenring et al., 2024; Manoudi et al., 2010; Pulay et al., 2009; Shadid et al., 2025). Podíváme-li se na tyto statistiky úžeji, tak například prevalence hraničních poruch osobnosti v ambulantních praxích se odhaduje na 12 % (Leichsenring et al., 2024).
Letní číslo Revue z roku 2014 neslo název Obtížně přístupný pacient – Modifikace techniky a chápání psychické změny (editorka Václava Probstová) a bylo neseno myšlenkou dosažení psychické změny v analytickém procesu pacientů diagnostikovaných jako narcističtí, hraniční či perverzní a modifikací technik, které tomu napomáhají. Toto číslo má název Hranice terapeutické dosažitelnosti a kromě technických modifikací se zabývá také diagnostikou a psychopatologií těchto poruch, které mohou být vodítkem pro posouzení možností našeho terapeutického úsilí. Při zařazování článků jsme se rozhodli nejprve uvést tři práce původní, poté dvě práce v překladu.
Původní práce v tomto čísle zahajuje článek od Ondřeje Pěče s názvem Schizotypní pacient v psychoanalytické a psychoterapeutické praxi. Autor se v první části článku zabývá schizotypní poruchou z hlediska historického vývoje tohoto pojmu a dalších navazujících konceptů, ale také symptomatologií této poruchy. Tento popis může být užitečný pro kolegyně a kolegy v klinických praxích, neboť naše domácí literatura neposkytuje příliš mnoho příležitostí k získání takových informací. Tato první část práce je doplněna kazuistickým zlomkem, který ilustruje symptomatologii schizotypní poruchy, její vztahovou charakteristiku, subjektivní prožívání pacienta a terapeutická pozorování při prvních sesích s pacientem. V další části článku se autor zabývá psychodynamickými procesy u schizotypních poruch. Popisuje oscilaci mezi hrozbou dezintegrace self a zachováním vztahu k objektu a k tomu příslušející primitivní obranné mechanismy. Odlišuje tyto procesy od psychodynamických procesů u psychóz a poukazuje také na jejich příbuznosti. V souvislosti s etiologií zmiňuje též aspekty vývojové. Poslední část článku uvádí technické přístupy v psychoanalytické léčbě u těchto pacientů. Autor vyzdvihuje jako zásadní podmínku zdárného pokračování terapeutického vztahu vytvoření terapeutického spojenectví. Dále je potřebné udržování pevných hranic a strukturovaného terapeutického rámce. Ve vlastní technice terapie je kladen důraz na funkci analytika jako kontejneru, spíše než nositele interpretací, které jsou vhodnější spíše v pozdější fázi terapie. Analytik by měl být připraven na dlouhodobý proces s pacientem. Článek uzavírá kazuistický zlomek dokumentující popsaný psychodynamický proces zvláště s poukazem na introjektivní a identifikační pochody ve vývoji analýzy.
Druhá původní práce Karla D. Riegela s názvem Tváře hraničních stavů: párování intervencí s klinickým obrazem navazuje na první uvedený text. Autor se v ní zabývá otázkou, koho a jakým způsobem vlastně léčíme, pokud se domníváme, že se jedná o pacienta s hraniční poruchou osobnosti. Tato otázka se zdá být nabíledni s vydáním 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí, která s ohledem na problematiku osobnostních poruch přichází poprvé s čistě dimenzionálním pojetím diagnostiky, v němž sehrává centrální úlohu míra závažnosti narušení v osobnostní funkční schopnosti (personality functioning) spíše než specifický symptomatický obraz té či oné poruchy osobnosti známé z kategoriálního pojetí. Tento způsob diagnostiky do značné míry odráží psychoanalytickou tradici posuzování organizace osobnosti dle modelu O. F. Kernberga. Autor se však v textu obrací k ranějšímu Kernbergovu modelu charakterové patologie, jenž se zdá být ve vztahu k diagnostice hraniční poruchy osobnosti pregnantnější, neboť na rozdíl od organizace osobnosti neopouští klasickou psychoanalytickou teorii pudového vývoje. Pozornost věnovaná zralosti pudového vývoje a k němu příslušný vývoj psychických obran se jeví jako nezbytné parametry posouzení hraničních stavů, které od sebe odlišuje pacienty na spektru hraniční organizace osobnosti. Teoretická východiska jsou v textu provázána s třemi klinickými ukázkami a jsou rozebrána s ohledem na diferenciálně diagnostické aspekty, terapeutické plánování i komorbiditu hraniční poruchy osobnosti s komplexní posttraumatickou stresovou poruchou.
Třetí původní práce Petra Junka s názvem Negativní terapeutická reakce: já, nadjá, jáský ideál a pud smrti v teoretických a klinických souvislostech velmi dobře navazuje na předchozí dva články. Jak autor píše, negativní terapeutická reakce je historicky jedním z pokusů, jak popsat patologické vztahy mezi já, nadjá a ono, o kterých nyní pojednáváme u patologických organizací osobnosti. U kořene vývoje osobností, u kterých se tato reakce v analýzách projevuje, nacházíme rané traumatizace, v nichž matka odmítá projektivní identifikace. Důsledkem je vytvoření destruktivního nadjá, které neobsahuje zvnitřněný rodičovský objekt. V analýzách představuje negativní terapeutická reakce zastavení nebo náhlý zvrat pozitivně se vyvíjejícího terapeutického procesu a maření pozitivního vývoje léčby. Tento zvrat je zhusta vyvolán závistí vůči analytikovi a jeho interpretacím, které destruktivní nadjá pacienta nedokáže kontejnovat. Analytik se tak ocitá ve složitých přenosových–protipřenosových situacích, nedaří se mu zpracovat zahlcující projekce, které mají agresivní nebo perverzní povahu. Dostává se do rizika odehrávání (enactmentu). Ve zvládnutí této situace autor vyzdvihuje postkleinovskou koncepci komplexní přenosové–protipřenosové situace, kdy odehrání či útoky pacienta na analytické uspořádání (setting) není třeba brát jako selhání, ale jako prostředek k porozumění a zprostředkování korektivního zážitku. Základem úspěšného vyřešení negativní terapeutické reakce je dostatečné ukotvení pracovního spojenectví, včasné zachycení transgeneračních opakování traumatizací v přenosovém vztahu a momenty se zkušeností dobrého společného, byť třeba jen částečného, objektu. Teoretické pochopení doplňují čtyři kazuistické zlomky z analýz pacientů. Tato práce je tak vhodným doplňkem předchozích dvou článků, tentokrát více z úhlu terapeutického procesu nežli z perspektivy pojednávané psychopatologie.
Problematice přenosu a protipřenosu při práci s hraničním pacientem se věnuje i první z přeložených článků z pera Stephana Doeringa s názvem Terapeutický rámec jako ochrana prostoru pro myšlení v psychoterapii zaměřené na přenos (TFP). V úvodu svého pojednání autor definuje v duchu klasické Freudovské tradice prostor pro myšlení jako základní premisu umožňující analytikovi i analyzandovi volně asociovat. Tento prostor je definován terapeutickým uspořádáním neboli settingem, jenž je nositelem rámce. V případě pacientů s hraniční poruchou osobnosti tento rámec zastává zásadní úlohu, neboť je nositelem terapeutických hranic, jež musí být dostatečně přehledné a srozumitelné všem účastníkům léčebného procesu, kde vysoká míra rizika suicidia vytváří, zejména v úvodních fázích léčby, nebývalé tlaky doprovázené zúžením prostoru pro myšlení. V teoretické části práce autor poukazuje na čas, prostor, kodex chování a tělo analytika jako základní vlastnosti settingu. Následně definuje „palbu“ jako útok na spojení v duchu kleinovského pojetí paranoidně-schizoidní pozice, čímž se text dobře doplňuje s předchozí prací Petra Junka. V praktické části textu autor definuje roli dohody a její parametry v pojetí TFP, přičemž velmi ilustrativně na ukázce kazuistické viněty čtenáři nabízí způsob, jak lze chránit pacienta i terapeutický rámec v případě akutního ohrožení sebevraždou.
Druhým přeloženým textem je práce Victora Blümla s názvem Jak působí psychoanalýza? Úvahy o úloze všemocnosti a vhledu v návaznosti na myšlenky Jamese Stracheyho. Autor se v příspěvku zabývá základními otázkami psychoanalytického procesu, jako je vliv interpretace nebo vztahu. Východiskem je pro něj zásadní článek Jamese Stracheyho o terapeutickém působení psychoanalýzy. Detailně je zde rozpracován zejména model mutativní interpretace, ale zvláštní pozornost je věnována i problematice všemocnosti (omnipotence). Autor zkoumá roli všemocnosti a vhledu ve vztahu k psychické změně, a přitom se s odkazy na autory, jako jsou H. Segalová, R. H. Etchegoyen, M. Feldman a W. a M. Barangerovi, pokouší rozvinout psychoanalytické pochopení vhledu, které podstatně spočívá na zkušenosti získané v přenosovém vztahu. Všemocnost je v textu v souladu se Segalovou chápána jako ústřední patogenní faktor, který zabraňuje vhledu i novým vztahovým zkušenostem. Zvláštní pozornost autor věnuje úloze všemocnosti při negaci reality. Na závěr se pokouší o integraci svých úvah do Stracheyho modelu a teze ilustruje případovou studií z knihy D. Melzera Psychoanalytický proces. Svojí komplexností se jedná o práci, jež se zdá být vhodným shrnutím post-kleinovského myšlení, jež se svým způsobem prolíná do všech v tomto vydání Revue publikovaných autorských textů i knižních recenzí.
Následuje vynikající pojednání šéfredaktora International Journal of Psychoanalysis Francise Griera s názvem Anonymizace věnující se publikování klinického materiálu psychoanalytiků a psychoterapeutů. Na tento článek navazují dokumenty Pokyny pro autory – dohoda o důvěrnosti a Doklad o anonymizaci kazuistického materiálu, které vytvořila redakce Revue ve spolupráci s platformou Psychoanalytic Electronic Publishing (PEP-Webem) a nakladatelstvím Taylor & Francis. Nové nastavení anonymizačního procesu je výsledkem iniciativy PEP a jeho spolupráce s vydavateli psychoanalytických časopisů po celém světě a je mj. podmínkou vydávání časopisu Revue prostřednictvím sekundárního vydavatele PEP-Web.
V září 2025 nás opustil doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc., spoluzakladatel ČSPAP, tréninkový terapeut individuální sekce a řádný člen skupinové sekce ČSPAP. Ohlédnutí za jeho životem a profesní dráhou přinášejí vzpomínky několika kolegů.
Za původními a autorskými přeloženými články uvádíme tradičně recenze knih z psychoanalytické literatury, které mohou čtenáře povzbudit, aby si je opatřil a přečetl, pokud ho text recenze zaujme. Tentokrát jsme zařadili do tohoto čísla recenze dvě. První recenze pochází z pera Petra Junka a pojednává o knize britského psychoanalytika Johna Steinera s názvem Vidět a být viděn: Vystupování z psychického útočiště. Kniha vyšla v českém překladu v roce 2025 vydáním v ČPS/Triton. Je uvozena předmluvou od Václavy Probstové. Čtenář se v recenzi stručně seznámí s biografií Johna Steinera, který má mimochodem české kořeny. John Steiner se v knize zabývá studem jako prožitkem vyplývajícím z narcistického ponížení, před kterým pacient hledá psychické útočiště. V něm se pacient cítí v bezpečí, není viděn a nevidí. Psychoanalýza pacienta však obrací k tomu, že „je viděn a vidí“. Steiner v této souvislosti zdůrazňuje význam horizontálního uspořádání vztahu v analýze, kdy naopak „vertikalita“ podporuje moc na straně jedné a ponížení na straně druhé. Závěrem se kniha také věnuje zpracováním ztráty a závisti v analytickém procesu. Recenze je čtivá a trefně vystihuje hlavní myšlenky autorovy knihy.
Koho zajímají rané stavy mysli a odraz destruktivního narcismu v sociopolitické sféře a kultuře, ten si jistě rád přečte i druhou recenzi od Václavy Probstové o knize Herbert Rosenfeld – Then and Now: The Significance of His Work for Contemporary Psychoanalysis, která vyšla v nakladatelství Karnac v roce 2024. Popisované dílo je souborem prací více autorů (Karin Johanna Zienert-Eiltsová, Ronald Britton, Claudia Franková, Riccardo Steiner, Angela Goyena, Franco de Masi, Hans-Jürgen Eilts mezi jinými, ale i dcera Herberta Rosenfelda). Recenze od Václavy Probstové čtenáře přehledně provede celou publikací, která zabírá široké spektrum témat týkajících se Herberta Rosenfelda: jeho biografií, rodinnými vzpomínkami, teoretickými koncepty (libidinózní a destruktivní narcismus, psychotické stavy), jeho zájmu o pozorovací studie malých dětí, jeho klinické práce i přesahů jeho myšlenek do veřejného života. Autorka recenze podotýká, že přínos Herberta Rosenfelda je stále živý, zejména s ohledem na rozpoznávání psychotických oblastí mysli v souvislosti se silnou projektivní identifikací nebo možností vzniku psychotického přenosového uspořádání v analytickém vztahu.
Symbolickou tečkou právě vyšlého čísla je rozhovor s Radimem Sukupem, který jako umělecký sklář ztvárnil symbol spolku – fontánu do hmotné podoby ceny, která je předávána za význačné zásluhy kolegyním a kolegům v ČSPAP.
Závěrem bychom velmi rádi poděkovali kolegyním a kolegům, kteří se podíleli na vzniku tohoto čísla. Náš vděk patří autorům původních příspěvků i autorům recenzí. Velký podíl mají také všichni, kteří věnovali svoje úsilí při dalším zpracování všech příspěvků: odborná korektorka Hana Drábková, výkonná redaktorka Jana Vašková a technická redaktorka Tereza Koronthály. Za překlad děkujeme Viole Somogyi.
Doufáme, že čtenáři naleznou v příspěvcích tohoto čísla jak inspiraci, zaujetí, tak i cestu k obohacení a zkvalitnění práce ve svých praxích.

Literatura

Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., Kernberg, O. F., Leweke, F., Luyten, P., Salzer, S., Spitzer, C., & Steinert, C. (2024). Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World psychiatry: official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 23(1), 4–25. https://doi.org/10.1002/wps.21156
Manoudi, F., Asri, F., Boutabia, S., Haida, I., & Tazi, I. (2010). Personnalité schizotypique en milieu universitaire à Marrakech (Maroc) [Schizotypal personality in academia]. L’Encephale, 36(6), 478–483. https://doi.org/10.1016/j.encep.2010.03.005
Pulay, A. J., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Goldstein, R. B., Chou, S. P., Huang, B., Saha, T. D., Smith, S. M., Pickering, R. P., Ruan, W. J., Hasin, D. S., & Grant, B. F. (2009). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV schizotypal personality disorder: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry, 11(2), 53–67. https://doi.org/10.4088/pcc.08m00679
Shadid, J., Ferrari, A. J., Bach, B., Sellbom, M., Sharp, C., Hutsebaut, J., d’Huart, D., Santomauro, D. F., & Chanen, A. (2025). The global epidemiology of personality disorder: a systematic review and meta-regression. Lancet Psychiatry, 12(12), 932–946. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(25)00299-8

Ondřej Pěč a Karel Dobroslav Riegel