Titl, Slavoj – Hledání terapeutické hypotézy a vhodné intervence v párové a rodinné terapii
V terapiích zaměřených na interpersonální vztahy (manželské, párové, rodinné) je terapeut konfrontován s obrovským množstvím interakcí, verbálních i neverbálních sdělení a intenzivních emocí do nichž je klienty aktivně vědomě, či nevědomě vtahován. To vše se navíc děje v situaci, kdy při uspořádání “face to face” musí reagovat nepoměrně rychleji, než v individuálních terapiích, v nichž má většinou čas reflektovat svoje pocity, najít porozumění aktuální přenosové situaci a promyslet reakci. Aby nebylo komplikací dost, párový a rodinný terapeut oproti individuálnímu terapeutovi pracuje ve velmi limitovaném počtu sesí, jde tedy většinou o krátkou, fokální terapii v délce maximálně několika desítek sesí. Cílem není změna osobnosti zúčastněných, ale pomoc s “problémem” se kterým se na nás obrátili. Hlavní komplikací však je, že klienti párových a rodinných terapií nesnadno přijímají interpretativní styl na který jsme zvyklí z individuálních terapií.
Aby mohl párový nebo rodinný terapeut (dále jen PT a RT) svým klientům pomoci, potřebuje “výbavu”, která mu pomůže co nejrychleji pochopit , jakou dynamickou a vztahovou souvislostí je daný “problém” sycen a udržován a najít takovou intervenci, kterou jednotlivci ve vztahu budou schopni “strávit” a využít ve svůj prospěch. Netřeba zdůrazňovat, že čím lépe při tom terapeut rozumí situaci klienta i své vlastní, tím lépe může využít přenosu i protipřenosu a najít vhodnou intervenci. Toto “porozumění” budu dále nazývat terapeutickou hypotézou (TH), protože není nikdy definitivní, v průběhu terapie se různě mění a terapeut nemůže nikdy “vědět”, jak věci pro klienta “opravdu jsou”.
Přesto, že je zřejmé, že lepší orientace umožňuje účelnější jednání, někteří (neanalytičtí) terapeuti potřebu TH odmítají, tvrdí, že si nevytvářejí takovou představu, protože kdyby ji měli, mohli by klienta manipulovat v jejím směru. Není však možné nemít žádnou představu, je možné si ji pouze neuvědomovat, mít nereflektovanou hypotézu. A zatímco vědomou hypotézu můžeme odmítnout nebo změnit, nevědomé se nemůžeme vyhnout.
Onu “výbavu” terapeutovi poskytuje na jedné straně sebereflexe, která je jakýmsi prodloužením zážitkové cvičné analýzy, na druhé straně opora o teorii a ve vlastní zkušenosti …
V tomto článku chci shrnout některé vlastní zkušenosti s prováděním psychoanalytické PT a RT a zkušenosti kolegů s nimiž jsem spolupracoval nebo jsem měl příležitost poučit se ze supervizí jejich práce, v rámci kurzů psychoanalytické párové a rodinné terapie. Budu se zabývat úrovní, jež je nejbližší klinické situaci a shrnu některé konkrétní podněty, které vyplynuly z pozorování procesu hledání porozumění v konkrétních terapeutických situacích. Nešlo mi přitom o vytváření komplexní nové teorie, ale o nalezení některých jednoduchých vzorců, které mohou usnadnit orientaci v komplexní a emočně nabité situaci a rychle orientovat terapeuta k nalezení vhodné intervence. Nelze dost zdůraznit, že jde o “podněty” pro terapeutovo přemýšlení; rozhodně ne o něco, co bychom snad měli bezprostředně sdělovat klientům jako interpretaci.Ta může, nebo také nemusí vyplynout z našeho “hledání hypotézy”. Druhá věc, kterou bych chtěl zdůraznit, spočívá v tom, že se v psychoanalýze vždy zabýváme tím, jak jsou různé interakce, vztahy, chování atd. reprezentovány v myslích zúčastněných osob, nikoli “objektivní realitou”. Toto bývá často přehlíženo v nepsychoanalytických terapiích, ale tohoto zjednodušení se občas pod vlivem protipřenosu dopouštějí i psychoanalytici – v takových případech slýcháme “vždyť on byl opravdu hrozný, patologický, nezralý … ”
Hlavní problém pro terapeuta v párové nebo rodinné terapii z hlediska dynamické terapie spočívá v tom, jak pomoci klientům přejít od vzájemných obviňování, utloukání se v destruktivních externalizacích vnitřních konfliktů, od nerozpoznatelného smíšení přenosových zkreslení a reálných vzájemných zkušeností k rozlišování interpersonálního a intrapsychického, od paradoxu, že jim máme pomoci, ale nic důležitého se nesmí změnit, od onoho “oni mi dělají…” k “co já si to vlastně dělám…”.
Klienti párových a rodinných terapií (na rozdíl od neurotických klientů v individuálních terapiích) totiž odmítají interpretace zaměřené na intrapsychickou dynamiku /na začátku terapie/ – ty je přímo ohrožují a většinou vedou k většímu odporu, zesílení projektivní identifikace ( Ogden T.H.1991), pomocí níž druhého vtahují nebo tlačí do komplementární role, nebo označí druhého za původce všeho zla a žádají, aby ho terapeut opravil, nebo se ho chtějí zbavit v dobré víře, že pak už budou šťastni. (Skrytou formou takového odporu může být koluze, při níž klienti zdánlivě introspektivně, ale ve skutečnosti jen submisivně a masochisticky hledají chyby v sobě, zabývají se naší interpretací, ve skutečnosti ji však nepřijímají.) Tyto intervence v nich oživují pocity viny, neoprávněnosti, pochybnosti o sobě, pocity studu a další nepříjemné afekty. Vidět druhého jako viníka jim pomáhá zbavit se těchto neúnosných pocitů. Pokusí-li se však terapeut tento destruktivní mechanismus zastavit tím, že ho interpretuje z hlediska intrapsychického dění té osoby, která právě onen obranný, nebo sebeochranný (Kinston W.,Kohen J. 1988) mechanismus projevuje, znovu je do těchto pocitů potápí. Klienti tuto dobře míněnou interpretaci chápou tak, jako by terapeut říkal: “Vaše vnímání problému je chybné. Vaše stížnosti na něj jsou neoprávněné. To vy vytváříte problém tím, že máte iracionální, infantilní, nadměrné požadavky, potřeby a fantazie o vztahu”. S takto pochopenou interpretací se samozřejmě klient nemůže identifikovat. Navíc ostatní partneři ve vztahu takovou intrapsychicky orientovanou interpretaci (platí to pro začátek léčby) většinou okamžitě použijí k podpoře svých vlastních obranných mechanismů. Zkušenosti s tímto odporem vedou pak mnohé párové a rodinné terapeuty k rezignaci na možnost používat psychoanalýzu v těchto terapiích a/nebo k přijímání neanalytických, na chování zaměřených přístupů s odůvodněním, že psychoanalýza je v těchto případech nepoužitelná. Zdá se mi, že je to podobný argument, jaký byl používán před tím, než A.Freudová a Kleinová začaly užívat psychoanalýzu pro pomoc dětem a než ego psychologové, self-psychologové a další dokázali, že psychoanalytické poznatky mohou pomáhat i pacientům hraničním a psychotickým. Problémy s užitím psychoanalýzy v párové či rodinné terapii se netýkají tolik psychoanalytické teorie, jako způsobu její aplikace.
Jak tedy máme interpretovat intrapsychické mechanismy, aniž bychom narcisticky zranili klienta a vyvolali tak intenzivnější sebeochrannou externalizaci? Domnívám se, že je to možné, jen když nejprve pomůžeme našim klientům dosáhnout takového porozumění problému (vzájemné provázanosti) a pocitu bezpečí v terapii, aby se sami začali na intrapsychické determinanty svého problému ptát. Teprve když se o ně začnou sami nefalšovaně zajímat, může terapeut opatrně přejít k interpretaci intrapsychických dějů.
Rodina N. byla do terapie poslána psychoterapeutkou matky. Předtím však již navštívili sexuologa i psychiatra, protože zjistili,že jejich dospívající syn zneužívá svoji o dost mladší sestru. Matka chodí na psychoterapii “kvůli své lítostivosti”. Jinak žádné problémy nemají. Hned na začátku terapie se však ukazuje, že dcerka je velmi nezralá, téměř vůbec na konzultaci nehovoří, jako by ani nebyla přítomná. Otec je velmi nespokojený s tím, jak jeho manželka i syn (chlapec je jeho nevlastní syn) jednají nerozumně, nemůže jim v ničem důvěřovat. Manželka špatně uklízí, nepere jak by měla, atd. Syn nejen, že zneužívá nevlastní sestru, ale možná prý i krade, má nevhodné zájmy (agresivní počítačové hry) atd. Musí je kontrolovat, aby plnili alespoň minimálně své úkoly, i když ho to velmi zatěžuje. Vysvětluje si to tak, že jim na něm asi nezáleží, jakoby k nim ani nepatřil. Manželka uznává, že doma je nakupeno obrovské množství věcí,které se již velmi dlouho chystá uklidit, občas nechá shnít prádlo v pračce. Jí vadí,že ji manžel nikdy neocení (pláče).Také syn potvrzuje, že otec má pravdu ve všem co o něm řekl. Schází mu, že s otcem mohou být jen málokdy spolu a že ho otec téměř nikdy za nic neocení.
Terapeuté cítí svoji protipřenosovou tendenci nechat se strhnout k identifikování původce problému a k práci na intrapsychické motivaci syna, sestry, otce, matky,kterou by ovšem každý z nich prožíval v tomto kontextu jako kritiku. Nakonec se však rozhodují k upozornění že vlastně všichni se trápí, každý z nich má pocit, že pro ty ostatní není dost dobrý, dost důležitý a milovaný. Intervence rodinu oslovila a práce se posouvá k vyjasňování těchto pocitů a hovoří se o tom, jakými způsoby se tento bolestný prožitek “nepřijetí” projevuje ve vztahu – u otce pocitem bezmoci získat si lásku rodiny (do níž se přiženil) tím, že více kontroluje … a vyvolává u ostatních ne více přijetí, ale více vzdoru a odmítání, – u matky vzdorem proti podřízení se pravidlům (i když pak bude manželem zavrhována, zachová si sebeúctu) , synem tak, že svoji opuštěnost ventiluje ve vzdoru proti otcovskému nelaskavému řádu a do hledání intimního sblížení s jedinou osobou, kterou může mít v moci – se sestrou.
Během propracovávání této intervence se začínají členové rodiny jeden po druhém dostávat k odvrácené (dříve nevědomé) straně svých pocitů, např.pocitů viny. Terapie se dostává do nové fáze. Problém syna přestává být důležitý, otec a matka mají zájem o manželskou terapii.
Odkud se bere pocit bezpečí klienta v PT a RT? Za jakých podmínek jsou naši klienti schopni začít hovořit, mít užitek a vydržet ne vždy příjemnou situaci psychoanalytické párové, nebo rodinné terapie? Tyto otázky by si jistě zasloužily samostatnou teoreticky podloženou úvahu (a srovnání s bezpečím v individuální terapii), zde se chci omezit pouze na některé pragmatické zdroje takového bezpečí.
V důsledku své zkušenosti s individuální terapií a také proto, že celá hlavní část psychoanalytické teorie byla vypracována v kontextu a pro pomoc v individuální terapii, mají psychoanalytici tendenci přenášet styl individuální terapie do PT a RT, a to může výrazně poškozovat pocit bezpečí v párové terapii.
Klient PT a RT potřebuje ujistit, že terapeut nebude znehodnocovat jeho/jejich “subjektivní pravdu”, že s ní nebude polemizovat, nebude ji kritizovat (jako to dělá jeho partner nebo jiní členové vztahu), nevstoupí do koalice s druhým partnerem, ale umožní jim zažít, že právě osvobození od tíživých očekávání z opakování dávno minulých traumatických zkušeností jim poskytuje širší prostor k užitečnějšímu jednání.
Terapeut se musí postavit na stranu obou partnerů a každému z nich pomoci maximálně přesně fomulovat jeho vidění problému, jeho obavy a především nevědomé komponenty jeho trápení. To ale nemůže, pokud v jeho vlastním (někdy nevědomém) pojetí dominuje, že lidé mají ze svých problémů různé destruktivní zisky nebo nevědomé potěšení, projevují takto své vrozené nebo infantilní pudy, fixace, vývojové odchylky apod., že opravdová intimita v partnerském vztahu nebo rodině nemůže být. Nehledě na to, že přinejmenším některé tyto názory nemusí platit, v párové terapii je užitečné vycházet z opačného předpokladu (který nemusí znamenat úplnou negaci jmenovaných hypotéz), totiž že lidé především svými problémy trpí, že si neukájejí regresivní impulzy, ale jsou izolováni a deprivováni v normálním uspokojení, že nevěří v možnost realizace svého pravého self v rámci vztahu. Někdy extrémně “testují” (Weiss 19.) svého partnera, jestli vydrží fantazie,které oni sami považují za neúnosné. Podrážděnost,rozmrzelost, různé symptomy a “problémy” pak chápat jako důsledek této izolovanosti, deprivace,ztráty kontroly nad vztahem,pocitu odcizení atp.
Zdena a Jan jsou spolu pátým rokem, poslední dobou nevědí, co k sobě cítí. Jan už měsíc žije odděleně, vždy když se mají setkat, těší se na sebe, ale když se setkají, za chvíli se začnou hádat kvůli nějaké malichernosti. Jana, když je se Zdenou, občas začíná bolet hlava. Zdena nejprve sděluje, že má pocit, že Jan ji nemůže nikdy milovat. Za chvíli se ale ukazuje, že si není jistá, jestli ona Janovi nekazí život. On je velmi kultivovaný, vzdělaný, “čistý”, kdežto ona je temperamentní a líbí se jí takový styl života, který není dost “čistý”. Jan přichází s pocitem, že Jana ho asi nemá ráda, čím jsou spolu déle, tím více má pocit, že ho k sobě nepouští, že je mezi nimi přepážka. Na otázku, jak si to vysvěluje, proč je Zdena distancovaná, se ukazuje, že Jan má pocit, že pro ni není dost mužný. Když je Zdena bez Jana, je jí dobře, protože může žít podle svého a nemusí se trápit tím, že ho omezuje, brzdí v rozvoji atd., schází jí ale a těší se na něj. (Když to Jan slyší, nevěřícně vrtí hlavou.) Postupně se zapojuje do rozhovoru Zdeny a terapeuta, je zvědavý, proč si Zdena myslí, že pro něj není dost dobrá. Zdena si postupně uvědomuje, že má řadu myšlenek, pocitů, zájmů, o nichž Janovi nikdy neříkala, protože se bála, že by pro něj byla nedokonalá, “špinavá” … Začíná o nich nesměle hovořit a Jana začíná bolet hlava, přesto je ale zvědavý na to, co se mu Jana bojí říct. Jana říká řadu věcí, z nichž některé sice on “příliš nechápe”, ale jiné (některé její erotické fantazie by se mu velmi líbily, jen by si nedovolil to před ní říci) a diví se, proč se Zdena bála mu o nich říct. Oba ulehčeně vydechují, že se nestalo to, čeho se obávali – ona, že bude označena za špinavou a amorální, on za nemužného, neschopného ji uspokojit. Bolest hlavy se ztratila. Tato sese je u konce, terapie však teprve začíná.
Pokud se chceme postavit na stranu obou partnerů – jejich vztahu, jejich nepřítomné, ale potenciálně možné oboustranné spokojenosti (v rodinné terapii všech členů rodiny), je výhodné vycházet z několika základních předpokladů:
Uvědomovat si, že partnerský nebo rodinný problém není nikdy dílem jen jednoho “patologického” jedince, který by to “všechno způsoboval” – mezi partnery je provázanost (přenos) a každý z nich podmiňuje reakci druhého (dalších členů rodiny). Podobně jako i charakter přenosu v psychoanalýze není nikdy dán jen charakteristikami pacienta – vždy také charakteristikami terapeuta a jeho protipřenosovými reakcemi. Označit jednoho za patologického, manipulujícího či agresora a druhého za oběť je spíše projevem protipřenosu terapeuta než realitou terapie. Oba partneři jsou útočící i bránící, agresoři i oběti, každý ovšem jiným způsobem.
Jakkoli si klienti – na první pohled absurdně – stěžují, jakkoli agují a mají jakékoli symptomy, jejich stížnosti, jednání či trápení mají svůj “dobrý důvod”, svůj smysl v přítomném vztahu. Dokonce i psychotický symptom má svůj smysl. Terapeut má pomoci klientům najít jejich vlastní “pravdu”, tj. hledisko, ze kterého jsou jejich prožitky a jednání smysluplnou a pochopitelnou reakcí na partnera (rodinu apod.). Začne-li terapeut odkazovat jejich aktuální problém trápení k minulosti dříve, než se na to začnou ptát sami klienti, stává se neempatickým a tedy ohrožujícím.
Hypotézu konstruujeme s vědomím, že oba klienti trpí nedostatkem uspokojení normálních potřeb (právě proto se někdy mohou jevit jako nadměrně požadovační, manipulativní, příliš agresivní a vyvolávat v nás komplementární protipřenosovou reakci). Zesílené projevy je vhodné chápat jako důsledek neoprávněnosti akceptovat a možná i přímo vyjádřit své pocity a přání; tato obava má většinou své oprávnění. Klient, který se inhibuje, většinou správně cítí, že kdyby vyjádřil své pocity a přání příměji, dotkl by se citlivých míst partnera, a to by se projevilo nějakým velmi nepříjemným způsobem. Oba partneři mají tendenci diskvalifikovat své vlastní city a touhy, pak si ale nemohou zabezpečit to, co od vztahu očekávali.
V psychoanalytické PT a RT nikdy klienty nerozdělujeme, nikdy nevedeme separované rozhovory, jinak se nám z ní stanou dvě nebo i více individuálních terapií, a ty jak známo nemůže bez porušení pravidla abstinence, bez vytváření nezvládnutelných přenosů a protipřenosů a hlavně narušení atmosféry důvěry terapeut zvládnout. Naopak pomáháme klientům takovým způsobem, aby nejvíce terapeutické práce dělali oni a intervenujeme teprve tehdy, když dochází ke koluzi, zacyklení problému, chycení do paradoxní komunikace a jiným bezvýchodným situacím v terapii.
Supervidovaný terapeut provádějící RT vzal do léčby rodinu s holčičkou trpící vážnými neurotickými symptomy a poruchami učení. Po rozhovoru s celou rodinou a s jednotlivými členy rodiny rozhodl, že otec , který má problémy s alkoholem, má vážnou poruchu osobnosti a je původcem problému. Holčička s ním nemůže adekvátně zvládnout své oidipální problémy a manželka trpí jeho nevypočitatelnosti, sobectvím a unikáním do alkoholového opojení. S tímto “objektivním” diagnostickým závěrem přistoupil k terapii. Během několika málo sesí se mu jeho diagnoza “potvrdila”, otec do RT odmítal docházet. Terapeut tedy zval otce k individuálním rozhovorům a zároveň pokračoval se zbytkem rodiny, ale prováděl také rozhovory s manželkou, aby byla schopná “zvládnout konfliktní situaci svého manželství”. Brzy se ukázalo, že otec paralyzoval celou terapii stále více a manželka a terapeut upevňovali svou protikoalici.
V supervizi se ukázalo, že terapeut rodinu rozštěpil, postavil manželku i dítě proti manželovi a v terapii se nechal vtáhnout do realizace své protipřenosové fantazie o záchraně bezmocné matky ze spárů “špatného otce”. Není divu, že otec reagoval komplementárně a terapii “paralyzoval”. Tím, že identifikoval pacienta, začal se chovat objektivisticky, mocensky a zcela ignoroval společná rodinná témata a vzájemná propojení (“pouto” ve smyslu I Berensteina ,19..)
Domnívám se, že potřebujeme dva druhy hypotéz, které nám pomáhají jasněji rozlišit souvislosti interpersonálního a intrapsychického.
TH zaměřené na interpersonální dění, které terapeutovi pomáhají jasněji si uvědomit vzájemnou provázanost jejich behaviorálních i prožitkových reakcí, jejich vzájemné zaklesnutí a ztrátu flexibility (koluzi – J.Willi 1975,1985,1991), jejich spojení prostřednictvím manželského kontraktu (Sager 1971), nebo pouto o němž hovoří I Berenstein (19..).
Klienti potřebují nejprve reflektovat, jak jsou oba (v případě rodiny všichni), vtaženi do destruktivní interakce, jak “musí” jednat tak, jak jednají, uvědomit si, jak každý z nich touto interakcí trpí a přitom ji nemůže uspokojivě ukončit. Teprve pak se ze soupeřů mohou stát spojenci v boji proti silám, které je do souboje vtahují. Interpersonální hypotézy používají také terapeuti různých neanalytických směrů – systemici, rogeriáni, apod. Klientům bezesporu pomáhají, protože jim umožňují uvědomit si zaklesnutí v interakci s ostatními. Nenásledují-li však hypotézy (a z toho plynoucí intervence) zaměřené na intrapsychické děje, umožní pouze povrchni a dočasnou změnu, protože nepomohou vyvázat se z nevědomě motivovaného nutkání opakovat.
V psychoanalytické terapii působí interpersonální hypotézy jako “parametr”, který má umožnit začátek, ale který, jde-li terapeutický proces dobře, může a má být vynechán, nebo vystřídán hypotézami (a intervencemi) intrapsychickými, ale teprve v okamžiku který určí naši klienti tím, že se sami začnou zajímat o intapsychickou dynamiku (“Proč to dělám, když se mi to nevyplácí?”) Ve skutečnosti v průběhu terapie stále znovu střídáme zaměření na interakci a na osobnost na “zde a nyní” a minulost.
Abychom mohli vhodně intervenovat, potřebujeme tedy dva druhy hypotéz, které jsem pro názornost rozdělil do podtypů:
Interpersonální
• Hypotézy o podmínkách vzniku problému
• Cirkulární hypotézy
• Hypotézy zaměřené na nedostatečné uspokojení ve vztahu (na deprivaci základních potřeb)
• Společné otázky
• Nemožnost přímo, verbálně komunikovat své pocity, potřeby, fantazie atd.
• Adaptivní hypotézy
• Nevědomý kontrakt,”tichá dohoda”
Intrapsychické, individuální
(dobře známé z individuálních, především krátkých psychoanalytických terapií)
Interpersonální hypotézy
Hypotézy o podmínkách vzniku problému
Chceme-li terapeuticky ovlivnit kterýkoli symptom nebo problém, musíme ho nejprve popsat a pak poznat podmínky jeho výskytu. V PT nám v tom pomáhají otázky zaměřené nejprve na to, CO a JAK se děje a posléze také na časový faktor – KDY POPRVÉ a KDY SE OPAKUJE, v JAKÉM INTERAKČNÍM KONTEXTU, který vyvolává JAKÉ POCITY u zúčastněných jedinců, na základě JAKÝCH MINULÝCH ZKUŠENOSTÍ a JAKÝCH FANTAZIÍ.
Psychoanalytikovo dotazování se v této fázi terapie ještě nemusí formálně příliš lišit od tázání deskriptivního psychiatra, behavioristy, systemicky nebo jinak orientovaného terapeuta. Záměrem otázek se však odlišují výrazně. Zatímco deskriptivní psychiatr hledá znaky, pomocí nichž by diagnostikované osobě přiřadil vhodnou diagnostickou značku a systemik zase věří, že jeho otázky samy už jsou léčbou, psychoanalytik se snaží ve spolupráci s pacientem za použití psychoanalytické empatie porozumět nevědomým prožitkům klienta a toto porozumění vedoucí k intenzivnímu emočnímu zážitku mu zprostředkovat.
Paní Z. trpěla fobiemi, které jí znemožňovaly jít kamkoli samostatně. Mnoho let byla léčena farmakologicky, byla i hospitalizována – vše bez úspěchu. Již v úvodních rozhovorech se ukázalo, že fobie se objevily po smrti jejích příbuzných, s nimiž měla vřelé vztahy a také po rozpadu přátelského vztahu, který pro ni znamenal značnou emoční podporu. Ukázalo se, že manžel nebyl nikdy schopen jí jakoukoli podporu poskytnout kvůli své distancovanosti, unikání ze vztažnosti, která se projevovala zahleděností do svých koníčků. Dokud ale pro kompenzaci svých slabých míst mohla používat jiné lidi, zůstávala bez potíží. V terapii se ukázalo, že oba manželé se trápí prázdnotou svého vztahu, jen se lišili ve formác,h jak tyto pocity kompenzovali. Jejím potížím jsme mohli porozumět jako výrazu úzkosti z nedostatku opory. Když se později v terapii podařilo pomoci manželovi, aby z manželství získal více uspokojení, nemusel unikat do distancovanosti, mohl získat i dát více osobní přítomnosti. Symptomy paní Z. se začaly měnit; nejprve se cítila bezpečně v přítomnosti manžela (ačkoli dříve trpěla úzkostmi i v jeho přítomnosti), později byla schopná vycházet sama bez něj, když věděla, že vztah je harmonický. Teprve později, když jsme porozuměli souvislosti její minulé zkušenosti s pocity opuštěnosti, bezmoci a nedostatkem opory s aktuálními pocity ve vztahu, mohla začít fungovat samostatně, a to i tehdy, když s manželem měla akutní konflikt.
Cirkulární hypotézy
U našich klientů lze pravidelně zjistit provázanost a “zaklesnutí” (koluzi – J.Willi) jejich prožitků i reakcí.
Malého Zdeňka, který je v terapii, bolí bříško vždy, když má jít do školy, a začíná ho bolet, i když má jít na sport, který ho dříve bavil. Velmi nejistí a proto ctižádostiví rodiče tvrdí, že za synovu výchovu přece odpovídají, chtějí, aby měl lepší život než oni, lekají se, kdykoli chlapec odmítne ihned “splnit svoje povinnosti” a do všeho jej nutí – vše se tak stává povinností. Malý Zdeněk navenek souhlasí s jejich “rozumným” postojem, vnitřně se mu však brání.Vnitřní svět chlapce se štěpí na vědomé podřízení a skrytý vzdor. Bolení bříška (a také různé zakázané aktivity) se tak stávají jediným způsobem, kterým si ještě může uchránit trochu autonomie. Čím více však takto odporuje rodičům, tím více trpí nevědomými pocity viny, které na intrapsychické rovině podlamují jeho zrání a také ještě více (v interpersonální rovině) znejisťují úzkostné rodiče, protože jim potvrzuje jejich nejhorší obavy, a oni pak vytvářejí í tím větší tlak na něho “v jeho vlastním zájmu” .S tímto tlakem nemohou přestat, protože kdyby to udělali, chlapec by zcela přestal do školy chodit. Kdyby se – i přes prožívanou bolest – podřídil Zdeněk, utrpí jeho sebeúcta a právo na sebeohraničení.Ocitli se v paradoxní situaci, ze které zdánlivě není východisko.
Pan Jan tvrdí, že musí z domova, kde se nedá dýchat, unikat do hospody před ženou, která ho stále pronásleduje svými výčitkami; žena samozřejmě tvrdí opak a dokládá řadou “důkazů”, že na vině je manžel, kterého ona musí pronásledovat, protože kdyby mu dala více svobody, jistě by této svobody zneužil a doma by se už vůbec neukázal. Manžel poukazuje na to, že právě toto její omezující a nedůvěřivé chování je důvodem jeho úniků. Oba mají svou pravdu: skutečně musí být obtížné cítit se dobře doma, kde manželka stále něco vyčítá a nedůvěřuje. Zároveň jsou ale pochopitelné výčitky, když se manžel chová nespolehlivě a před starostmi uniká do hospody. Jen laik by se odvážil pátrat, kdo s tímto zakletým kruhem začal. Nebo hledat kdo je patologičtější,nezralejší apod. Oba manželé se cítí v ohrožení na citlivém místě (1. hladina). Toto ohrožení se pokušejí obranně zpracovat buď přizpůsobením (někdy i patologicky), ohrožení odstranit, nebo uniknout (2. rovina – “Musím…”). Patogenní zpracování vede ke zvýšení rigidity reakcí (3. hladina – “Kdybych se zachoval/a jinak…”) – Ohrožení i obranná reakce nakonec souvisí s minulostí každého z partnerů, zvláště pak se zkušeností s primární rodinou a primárními objektními vztahy (4.hladina).
Tento typ hypotézy můžeme většinou popsat těmito vzorci (místo teček doplň konkrétní prožitky a jednání klientů:
Nebo zjednodušeně: Čím víc M dělá …, tím více ve F vyvolává pocity … a ona jedná tak, že M potvrzuje jeho ohrožení.
Tento typ hypotéz pomáhá terapeutovi popsat interakční děje, aby mohly být jasněji rozpoznány. Teprve to však terapeutovi nebo klientovi umožňuje vznést otázku: “proč musí(m) dělat to, co (mi) nepomáhá, ale v partnerovi vyvolává touhu po odvetě? Opravdu musí(m)? Co jiného by(ch) mohl(a) dělat? Proč je pro něj (mě) jeho(mé) chování tak ohrožující?” atd.
Položí-li si klient tyto otázky, pak naše intervence byly úspěšné, protože otevřely cestu k analýze intrapsychické dynamiky a k jeho minulosti.
Hypotézy vycházející z nedostatečného uspokojení ve vztahu
D. Wille (1981) upozorňuje, že při četbě kazuistik párové a rodinné terapie snadno zjistíme, jak zakořeněné je přesvědčení terapeutů, že klienti mají zvláštní uspokojení ze svých problémů a symptomů. Manželky manipulují, protože touží vlastnit a kontrolovat, partneři jsou žárliví, protože touží po symbioze, partneři spolu hrají Berneovské hry a v rodině na sebe osnují všemožné dvojné vazby a finty, aby dosáhli iracionálních uspokojení. Nejen, že jsou tyto popisy sporné, ale především vedou k moralistickému a tedy akuzatornímu přístupu terapeuta. Nutně vedou k postoji “ono je to vlastně těší, oni ty problémy potřebují a připusťte si jaké z toho trápení máte uspokojení!” Ale např. i o masochistovi platí jen na velmi povrchní rovině, že má z utrpení uspokojení; zároveň lze říci, že se na hlubší úrovni takto chrání před mnohem větším utrpením (separací, kastrací aj.) a nevěří, že může být milován, aniž by si nechal způsobovat utrpení, dokonce, že utrpení musel prožít jako podmínku lásky, aby si zachoval sebeúctu – nejsem obětí trápení, ale já to trápení chci – tím si udržuji iluzi kontroly. Máme-li klientům pomoci, potřebujeme umět zaujmout ten úhel pohledu, z něhož vidíme jejich utrpení, deprivaci běžných lidských potřeb, defenzivního sebeobviňování atd.V případě,že poukazujeme na jejich skryté uspokojení ze symptomů a problémů, prožívají nás jako moralisty, se kterými mohou bojovat a hájit se, nebo se musí podřídit. D.Wille (1981) doporučuje hledat v párové terapii místo “fundamentální patologie” “fundamentální normalitu”, doporučuje interpretovat symptomy jako inhibici “normálních lidských potřeb” a problém hledat v motivech, které k této inhibici vedly.
Pro oba klienty to bývá nový, překvapující a katarzi přinášející zážitek, když terapeut ve své interpretaci ukáže, jak každý z klientů přemáhá sám sebe, jak druhého chrání před svými pocity, jak brzdí své potřeby a fantazie, jak se nehlásí o své, výsledkem čehož je deprivace, zklamání. Ty pak vedou k agresivitě, jež musí být blokována, ventilována náhradními, nesrozumitelnými způsoby – nebo eruptivně vybuchuje a ničí vztah i sebeúctu původce a druhému partnerovi potvrzuje oprávněnost a nutnost komplementární odvety.
Společné otázky
Každý, kdo chvíli pracuje s párem, brzy zjistí, že problémy jakoby se neustále točily kolem jednoho společného tématu. Toto téma jako kdyby vytvářelo společné téma páru. Zdá se, jako by páry řešily jeden společný psychologický problém – jestliže je jejich způsob řešení spíše uspokojuje, zůstávají spolu; jestliže přináší více strasti, objevují se konflikty, rozcházejí se.
J. Willi tvrdí, že tato témata jsou v podstatě shodná s problémy raného vývoje individua, jakoby klienti stále hledali odpověď na problémy, jež se jim nepodařilo vyřešit ve fázicky specifické době:
a) Narcistické téma:
Nakolik vyžaduje láska a manželství, abych se oddal(a) svému partnerovi? Nakolik mohu zůstat sám(a) sebou? V jaké míře se můžeme odlišovat a v jaké míře mohu chtít, aby mi dodával(a) pocit hodnoty? V jaké míře mám žít pro druhého a v jaké míře mohu chtít, aby on(a) žil(a) pro mne?
b) Orální téma:
V jaké míře se máme sytit, pečovat o sebe, opatrovat se apod.? V jaké míře mohu tyto potřeby nárokovat? V jaké míře musím být “rozdávající matkou”?
c) Análně sadistické téma:
V jaké míře se mohu nebo musím podřizovat a v jaké míře mohu nebo musím být autonomní či dominantní a žádat podřízenost druhého? V jaké míře se mohu položit do pasivní závislosti, aniž bych se musel(a) bát, že bude využíván(a)?
d) Falické téma:
Musí se muž za všech okolností chovat jako hrdina? Musí být partner vždy silný, výkonný, energický? Musí ho v tom žena stále podporovat? Může si žena cenit nějakých svých kvalit, když jí něco chybí? Chybí něco ženám?
Domnívám se, že tyto společné otázky nebo problémy lze koncipovat i jinak, než jak to naznačuje Willi, jeho pokus je však inspirativní. Pojmenování společné otázky, kterou partneři ve svém vztahu řeší, může uklidnit napětí a zprůzračnit širokou varietu “problémů”, které některé páry (rodiny) předkládají (formálně nemusí jít jen o “otázku”, kterou nevědomě řeší; jejich vztahování může připomínat mytologický nebo pohádkový příběh, nebo společně sdílené přesvědčení, které je omezuje ve vztahu). Pokud tento typ hypotézy vhodným způsobem verbalizujeme a tím převedeme na intervenci, otvírá nám přímo cestu k intrapsychickým problémům zúčastněných. Navíc často pomůže uklidnit bouřlivé projektivní obviňování, protože klientům pomůže uvědomit si, že oba řeší týž psychologický problém, ale protikladným způsobem. Akceptují-li naši interpretaci, že mají společné téma, na něž jsme je upozornili, můžeme se zeptat na jejich důvody k tomu, že volí právě ty způsoby řešení, které volí (a které vedou k eskalaci problému).
Nemožnost přímo, verbálně komunikovat své pocity, potřeby, fantazie atd.
Ve vztahu, v němž nemohou partneři své potřeby vyjádřit přímo verbálně, nemohou se o nich ani smysluplně dohodnout. V takovém případě bývají vyjadřovány nepřímo, neverbálně – pomocí psychosomatických příznaků a manipulací, nebo partneři ze vztahu zklamaně unikají. Např. opakované hádky z malicherných příčin bývají důsledkem nemožnosti hovořit o podstatných problémech vztahu, některé nevěry lze chápat jako důsledek nemožnosti “hlásit se ve vztahu o své” (zvláště nevěry, kdy nevěrný partner na sebe vše přizná, lze většinou chápat jako volání o pomoc tam, kde není možné přímo hovořit o tom, co jednoho či oba trápí). Přijmou-li klienti intervenci verbalizující takovouto interpersonální hypotézu, pak by následující otázky terapeuta mohly být zaměřeny na individuální důvody, které jednoho, nebo oba vedou k tabuizování určitých témat – čímž si otevírá cestu k interpretaci intrapsychických motivů každého z nich.
D. B. Wille (1981) uvádí tento případ: manželka trpěla akutní depresí, připisovala její vznik tlaku v práci, náročnému rozvrhu hodin ve škole a problémům s dětmi. Na otázku, zda by jí nepomohl rozhovor s manželem, odpověděla, že s ním o takových věcech hovoří už velmi zřídka: “buď by mne odbyl povrchní radou” vysvětlovala, “nebo by se rozčílil”. Její deprese by tedy mohla poukazovat na skryté problémy v manželství, na její neschopnost použít manžela jako oporu a snad na všeobecnou neschopnost pohovořit si s ním. (…) Když po několika sezeních začal manžel projevovat více porozumění vůči jejím pocitům, její deprese se značně zmírnila. (…) Vzdalující se manžel prohlásil, že tresty, které obdržel v dětství za vyjádření svých pocitů k rodičům, ho naučily držet jazyk za zuby. Historky, které vyprávěl, objasnily, že opravdu bylo lepší mlčet. Tento zvyk si zachoval dosud a pokračoval dále, přestože je kvůli tomu nešťastný, neboť to vytváří bariéru mezi ním a jeho ženou. Protože bylo jasné, že tento muž se oženil s nadějí, že v manželství se to změní, navrhl jsem, abychom se podívali co se stane, když svoje pocity před manželkou projeví. Možná bychom mohli zjistit, proč jeho vztah k manželce “nevyléčil problém”. Jak je možné si domyslet, zjistili jsme, že tresty, které dostával od rodičů, se opakovaly i v manželství – přestože v mnohem mírnější a zastřenější podobě. Manželka vědouc o jeho přecitlivělosti potlačovala vše, co by mohlo zranit jeho city. Jak se však obvykle stává, tyto potlačované pocity se vrátily. Právě v momentech, kdy byl na její reakci nejcitlivější – tj. když zkoušel začít s projevováním pocitů – vyšlehl její zadržovaný kriticismus. Částečně to způsobil i vylekaný a inhibovaný způsob, jakým k ní v těchto chvílích přistupoval. Hovořil opatrným, nepřitažlivým tónem a manželka reagovala subtilními “šťuchanci”.
Tuto TH hledá terapeut otázkami typu: o čem spolu klienti nemohou hovořit? O co se nemohou hlásit? Které projevy musí vynechávat?
Adaptivní hypotézy
Tato hypotéza zdůrazňuje aktivitu, kterou klient vyvíjí “pro druhé”, aby udržel stav, o němž na základě minulých zkušeností oprávněně předpokládá, že poskytne uspokojení pro partnera nebo i další členy rodiny (s nadějí, že když se vzdá své nezávislosti, oni uspokojí ty jeho potřeby, které si neodvažuje on sám uspokojit přímo, nebo se recipročně vzdají svých vlastních potřeb, které by ho ohrožovaly). Běda, když tato “povinná” reciprocita nenastane.
Tuto hypotézu nám pomohou najít otázky typu: Jak každý z partnerů druhého chrání, pomáhá, obětuje se?
Co se snaží ve vztahu vydržet za cenu nespokojenosti, neštěstí? Co ho k této oběti motivuje?
Například matka, která reaguje na dítě vyžadující blízkost a její podporu buď křečovitými, demonstrativními projevy lásky a obětavosti, nebo naopak přehlížením a neempatickým distancováním, může být pochopena z hlediska své nevědomé “povinnosti” opětovat své potřeby objektu “povinné” lásky. Taková povinnost vyvolává ovšem hostilitu vůči objektu lásky a tím i nemožnost vztahovat se k němu empaticky. Hostilita pak produkuje pocity viny, které jsou odčiňovány demonstrováním lásky v obětavosti, čímž je patogenní kruh uzavřen.
Tato paní, která přišla s psychosomatickým onemocněním dítěte, získala později v terapii náhled i na to, že analogické problémy má i ve vztahu k manželovi, kterému se buď vzdává v absolutní podřízenosti, nebo prožívá touhu revoltovat a ze vztahu uniknout – provázeno silnými pocity viny. V průběhu terapie jsme měli příležitost objevit, že tento vzorec vyplývá z její zkušenosti s matkou a babičkou, totiž s intenzivní opakovanou zkušeností, že je velmi riskantní nevzdat se své autonomie, protože by mohla být opuštěna.
Nevědomý kontrakt, tzv. “tichá dohoda” (Sager 1976)
Nalezení nevědomých podmínek daného vztahu “tiché dohody” nám může objasnit mnoho z toho, co komu z členů vztahu (páru či rodiny) tento vztah přináší. Hledání “tiché dohody” nás může upozornit na to, jak členové vztahu kompenzují slabá místa druhých. Např. děti mohou nevědomě fungovat pro své rodiče, udržovat je v takovém stavu, aby rodiče nebyli depresivní, destruktivně agresivní, apod. Toto “fungování” dítěte znamená, že dítě musí znát, ale nesmí vědět o rodičovské zranitelnosti, musí vynechávat části self, které rodiče provokují, nesmí vidět ty části reality, které by oživovaly jeho dosud živou část self atd.
Podobně také některé partnerské vztahy fungují jakoby na základě nevědomé dohody, že se každý z partnerů zřekne části svého self. To, že pak každý z nich trpí, ale zároveň nemůže vědět proč, netřeba připomínat.
Intrapsychické, individuální hypotézy
(dobře známé z individuálních, především krátkých psychoanalytických terapií)
Individuální hypotézy jsou dynamickým terapeutům dobře známé. V této souvislosti se chci zabývat pouze těmi charakteristikami, které považuji za důležité, mají-li být použity v PT, nebo v RT. Situace je odlišná od individuální terapie: musíme v ní vždy zohlednit, jak může naši interpretaci intrapsychických konfliktů, nevědomých fantazií apod. pochopit partner (popř. další členové rodiny); zvláště musíme dbát na to, abychom svou interpretací neznehodnotili toho, jemuž je určena. Navíc musíme přihlédnout i k tomu, že PT i RT jsou vždy terapiemi krátkodobými a nemohou si tudíž klást ambiciozní cíle dlouhých analytických terapií směřujících k restrukturaci osobnosti.
Popíši některá základní východiska, která se mi osvědčila:
- Hypotézy a intervence je vhodné formulovat v “Ich” formě, která nejlépe umožňuje internalizaci.
- Velmi užitečná jsou doporučení San Franciské školy – krátké terapie o tzv. patogenním přesvědčení a interpretaci “podle plánu” (Weiss,J., 1990; Weiss,J, a Sampson,H., 1986).
- Vytvářet si v duchu (a posléze společně s klienty) rekonstrukci celého problému. Klienti by měli na konci úspěšné terapie chápat:
• jak jejich interpersonální problém vznikl,
• jakým způsobem jím každý z nich trpěl,
• jak každý z nich přispíval k jeho eskalaci (koluzi ve vztahu)
• proč se na partnerovo frustrující jednání adaptovali právě tak, jak to dělali; které minulé zkušenosti, které hlavní zkušenosti nebo patogenní přesvědčení v tom sehrály hlavní roli. - Na počátku (po několika úvodních sesích) každé PT nebo RT je užitečné mít komplexní terapeutickou hypotézu. Pokud ji terapeut není schopen vytvořit, doporučil bych terapii nezačínat a případ předat kolegovi nebo požádat o supervizi, protože jde o krátkodobou terapii a je pravděpodobné, že je protipřenosově inhibován. Podobně by měl terapeut jednat, má-li intenzivní pocity, že celý problém je vyvoláván jedním z členů vztahu, nebo cítí velikou potřebu používat deskriptivně diagnostické značky (hysterická žena, sadistický manžel, apod.)
Komplexní TH by měla zahrnovat interpersonální hypotézu o dění mezi klienty a pro každého z nich základní hypotézy o intrapsychických determinantách, které vedou k “problému”. Tuto hypotézu je samozřejmě nutné měnit, postupně doplňovat přepracovávat nebo i odmítnout podle výsledků terapie.
Čtenáře možná napadly další typy interpersonálních hypotéz, které by umožnily porozumět interpersonálnímu dění a připravit klienty k přijetí intrapsychických intervencí. Přehled, který jsem podal, jistě není úplný. Osvědčil se však jako orientační schema při párové a rodinné terapii a snad pomůže i jiným terapeutům
LITERATURA
Beck.D.: Die Kurzpsychoterapie. Eine Einfuehrung. Hans Huber Verlag, 1974
Blanck,R.G.: Marriage and Personal Developement, Columb.Univ.NY, 1968
Gedo,J.E., Goldberg,A.: Models of the Mind. Univ.of Chicago Press, 1973
Goolishian,H.A., Andersonová,H.: Lidské systémy. Před které problémy nás stavějí a jak s nimi pracujeme.
Ogden T.H.: Projective Identification Psychotherapeutic Technique. Jason Aronson Inc.,1991
Sager
Weiss,J.: Unconscious Mental Functioning. Scientific American, March 1990
Weiss,J. and Sampson,H. et al.: The Psychoanalytic Process. Theory, Clinical Observations and Empiric Research,NY Guilford Press, 1986
Wile,D.B.: Couples Therapy. A Nontraditional Approach. Univ. Of California, John Willey and Sons, 1981
Willi,J.: Párová terapie. Konfrontace, 1991
Willi,J.: Was halt Paare zusamen Rowolt. Taschenbuch Verlag, 1990.
© Slavoj Titl, 2003
