Terapeut, jedinec a pár v psychoanalytické terapii

Slavoj Titl
Ve svém referátu se chci zamyslet nad rozdíly v přístupu terapeuta v individuální terapii a v psychoanalytické párové terapii. Dříve, než to udělám, dovolte několik vět úvodem.

S kolegou Jaromírem Teichmanem jsme asi před 20 lety začali na vedlejší úvazek pracovat v manželské poradně. Poradenský přístup pro nás byl velmi neuspokojivý a proto jsme se pokoušeli najít jiné, efektivnější, méně manipulativní přístupy. Protože jsme oba byli nadšení psychoanalýzou, hledali jsme způsoby, jak rozumět našim klientům a jak jim pomáhat právě z tohoto hlediska. Brzy jsme zjistili, že psychoanalytiků, kteří pracují s páry, je velmi málo, respektive, že mnozí se o něco takového tu a tam pokusili, ale spíše stydlivě – na odborném fóru o tom ani nereferovali a kasuistiky nepublikovali. Jako by prováděli cosi příliš povrchního, téměř nepatřičného pro psychoanalytika. My jsme měli to štěstí, že v poradně jsme našli řadu podobně nespokojených a o psychoanalýzu se zajímajících kolegů. Byli to především Vratislav Strnad, Karel Kopřiva, Pavel Horčák, Lucie Lucká, Lída Padevětová a později řada dalších, kteří měli také zájem o aplikování psychoanalýzy na párové a rodinné vztahy.

S kolegou Teichmanem jsme začali rozvíjet krátkou psychoanalytickou párovou terapii a od 90. let jsme začali pořádat kurzy. V minulém roce jsme spolu s Lucií Luckou a Lídou Padevětovou založili institut (IPPART), v rámci něhož tento přístup rozvíjíme. Potěšilo nás, že aplikaci psychoanalýzy do párové a rodinné terapie podpořila v posledních letech i EFPP. Není asi třeba připomínat, že větší část naší praxe zabírá individuální psychoanalýza, nebo individuální psychoterapie. Museli jsme tedy neustále řešit rozdílnost přístupu v obou modalitách a v tomto krátkém referátu lze jen načrtnout některé rozdíly v myšlení párového a individuálního terapeuta.

Před několika týdny jsem ukončil terapii páru, který měl velmi vážné problémy a byl na hranici rozchodu .Vážné problémy ale měly i jejich tři děti. Oba manželé navíc docházeli do intenzivní psychoanalytické psychoterapie k terapeutům, které oba považuji za velmi schopné. Paní docházela do terapie již několik let a manžel začal s terapií po začátku naší společné párové terapie. Zdálo se mi, že jsme všichni tři terapeuti odvedli dobrý kus své práce a že by bylo zajímavé konfrontovat naše pohledy. Při našem přátelském setkání u piva jsem navrhl aby každý napsal svůj díl. Oba terapeuti byli nejdříve nadšení. Hned vyjádřili několik pozorování a reflexí o fungování této “naší” společné rodiny. Stačilo však několik vět a z nadšení se málem stala hádka. Každý z terapeutů se zastával názorů svého klienta a jemně, “taktně”, nicméně citelně nadhazoval co všechno ten druhý neví, přehlíží, nebo protipřenosově aguje s tím svým.

Kladl jsem si otázku: “Co se to stalo s mými přáteli – psychoterapeuty (a také se mnou), že jsme v dané chvíli ztratili schopnost nezaujatě se dívat na fungování páru a jejich rodiny?” Uvědomil jsem si, že “konflikt” nebyl způsoben jejich (naší) nekompetencí, ale právě naopak – jejich schopností sdílet a chránit zájmy a tajemství toho svého klienta (v jejich případě partnera, v mém případě páru a rodiny). Oni se nepotřebují dívat na vztah očima druhého partnera, oni chrání zájmy toho svého, jemu pomáhají lépe fungovat, a to někdy i proti zájmům druhého partnera. Rychle se ukázalo, že žádná “naše rodina” neexistuje. Kontext každé terapie je jiný a pro každého z nás vyvstávají jiné skutečnosti jako důležité. Jsou tady vlastně tři rodiny, protože fyzická rodina je v mysli každého z nás reprezentována různými způsoby a protože osoby v rodině mají své konflikty, tyto konflikty se přenášejí i do našich reprezentací a hovoříme-li o nich, pak i mezi nás.

Zatímco moji kolegové provádí terapii ideální k tomu aby kontejnovali vnitřní objekty, které na ně jejich klient projikoval, chovali se podle pravidla zdrženlivosti a interpretovali co se mezi nimi děje a takto pomáhali každý svému klientovi ve zrání, moje role – párového terapeuta – byla jiná než role mých kolegů. Mým “klientem” není ten či onen člen páru, nebo rodiny, ale to čemu běžně, ale nepřesně říkáme vztah a co lze přesněji pojmenovat jako “link” (Berenstein,I.1995,2002. Bengholzi P.2004) – propojení. To je definováno jako “nevědomá struktura spojující dva, nebo více subjektů, které si vybírá na základě vztahu v přítomnosti zúčastněných subjektů.”(B.I.2002). Vlastností propojení je pocit náležení k někomu/něčemu. Zatímco vztah( relation) označuje spojení mezi self a objektem jako vnitřními strukturami (viz. objektní vztah jako vnitřní komponenta) a takto vztah může pokračovat ve vnitřním světě i po smrti objektu (např. rodiče). Propojení je charakterizováno přítomností (prezentací na rozdíl od reprezentace). Přenos je pak chápán jako uskutečnění tohoto propojení.

Toto je také důvod, proč si myslím, ostatně jako většina párových a rodinných terapeutů, že pro individuální konzultace, jsou li potřebné, je nutné zvolit odlišného terapeuta. Individuální konzultace se stejným terapeutem by je vtáhla do jiného kontextu – v tom pak by terapeut musel neustále řešit konflikt vzniklý z loajality s tím partnerem se kterým individuálně konzultovali, a rozhodovat, která společně sdílená temata může před druhým partnerem otevřít. Už by nemohl být s oběma. To co se stalo mezi mými kolegy, nastane pak v mysli terapeuta. Právě proto přece patří k základním pravidlům psychoanalýzy nebrat k sobě do individuální terapie současně více členů jedné rodiny.

Také cíle obou terapií jsou rozdílné. Zatímco v individuální terapii si klademe za cíl zvýšit zralost pacienta, jedince, popř. řešení problémů attachementu, oidipských konfliktů, apod., párový terapeut takové cíle, ve smyslu změny individuální psyché, mít nemůže a ani nemusí. Je spokojený podaří-li se vyloučit destruktivní agování ze vztahu (G.a R. Blanckovi), podaří-li se mu přivést k uvědomění nevědomou část rodinné struktury (I.Berenstein), která vztahu překáží, řešit specifickou koluzi projektivních identifikací, kterou Morganová nazývá “projective gridlock”, Pirre Bengholzi píše o rozplétání genealogických kontejnerů a spolukonstruování narativního kontejneru. Nejjednodušeji to ale, myslím, popisuje D.Wile. V PT/RT nám jde o “zabudování problému do vztahu” tím , že “otevřeme druhou úroveň vztahu – reflexi vztahu” (Wille, D.1981).Jde tedy o dosažení stavu ve kterém “problém” sice v jisté formě dál trvá, ale pár, nebo rodina ho může reflektovat, kontejnovat, sdílet, diskutovat o něm.Ve všech rodinách stále existují společné problémy – určitá míra vzájemné odcizenosti, pocity nedostatečného docenění, problémy s ovlivňováním a kontrolou, problémy s blízkostí a separací, truchlením atd., které se většinou dotýkají lépe, či hůře zpracovaných osobních temat jednotlivců. Úlohou terapie je pomoci partnerům pracovat na jakémkoli problému v rámci intimity, kterou tento vztah přestavuje.

Je to něco zcela jiného, když bývalý žárlivec, který dříve manželku kontroloval a prohledával, může později jen říci: “Strašně na tebe žárlím, protože se bojím, že o tebe přijdu!” Když manželka, která dříve vzbuzovala v celé rodině pocity viny svojí obětavostí, může později rodině jen říct “Vím, že ve vás vzbuzuji pocity viny, vykašlete se na mě! Prostě se fakt bojím, že budu moc náročná! Vím, že to nějak souvisí s tím, co mi v dětství lili do hlavy!” Je to již značný pokrok i když “problém”, jak se může zdát individuálnímu terapeutovi, trvá. Jednodušeji řečeno, hlavním úkolem terapeuta je pomáhat klientům vyprávět svůj příběh a domlouvat se mezi sebou, aby nalezli pro všechny členy páru, či rodiny nejuspokojivější pozice a možnosti kontejnování. To se ale v určitém bodu “zadrhne”. V jistém okamžiku terapeut jejich vyprávění nerozumí, nebo nechápe a potřebuje další informace nebo vysvětlení. Někdy ho klienti mohou poskytnout snadno, jindy potřebují nejprve terapeutovu pomoc, aby byli schopni si povšimnout, že se právě děje něco pozoruhodného, jindy aby mohli najít své vlastní pocity a vzpomínky, nebo aby je mohli verbalizovat. Např. vyprávějí-li o rodině, může se stát, že neuvedli, z kolika členů sestává, kolik a jak staré děti mají, zda s nimi bydlí i prarodiče, terapeut se na to může jednoduše zeptat a když se to dozví, může jejich povídání nechat plynout až do dalšího bodu, kdy se plynoucí rozhovor zadrhne a/nebo terapeut opět nechápe o čem klienti hovoří, nebo co se právě děje. Může ale také dát podnět k přemýšlení o tom, jak to, že povídají, jakoby předpokládali, že on “to” ví (možná i oni spolu mají vztah, ve kterém předpokládají dokonalou sladěnost nebo stejnost). Klient se také může ve svém vyprávění náhle odmlčet, protože se zalekl hrozícího afektu studu, pocitů viny, nebo bouřlivé reakce svého partnera. Může je, ale také partnera, “chránit” před svými pocity, které sám považuje za neúnosné. Je pak na terapeutovi, aby pomohl dalšímu plynutí dialogu. Například tak, že interpretativně pomůže objevit, vyjádřit a zpracovat ohrožení – překážky, které stojí v cestě jejich plynulému a pravdivému vyprávění terapeutovi nebo domlouvání se s partnerem, popř. ostatními členy rodiny.

Klientka v párové terapii,jejímž problémem byla “povinná obětavost” přišla v dobré náladě a vyprávěla jak jim minulá konzultace pomohla při řešení problémů s dětmi (zabývali se tím, že oba cítí velikou vinu, když mají svoji dceru zklamat). Vypráví, jak se právě chystají na dovolenou, ale náhle se zarazila. Uvádí, že se jí udělalo nevolno. Terapeut ani manžel nechápou, co to se náhle stalo. Terapeut proto zkouší podpořit klientku v asociacích k tomuto náhlemu přerušení.

T: “Možná vás v souvislosti s dovolenou napadlo něco a způsobilo to vaši nevolnost?”.
F: “Nevím…no možná …bojím se to říct, ale nechce se mi tam(na dovolenou).”
T: “Můžete o tom říci více?”
F: “Budu mu (manželovi) muset dělat všechno aby byl spokojený!”
T: “Co by se mohlo stát kdybyste ho neuspokojovala?”
F plynule nahlas přemýšlí již sama, zda se bojí víc manželovy reálné reakce, nebo jde spíše o nové opakování strachu, že neuspokojí-li rodiče (v minulé sesi jsme v podobné souvislosti hovořili o dospělé dceři), bude opuštěna. Do hovoru vstupuje manžel a ujišťuje, že by mu sice velmi vadilo, kdyby s ním např. nechtěla jet na dovolenou, nebo tam odmítla sex, ale kvůli tomu by ji opustit nechtěl. Chápe, že si potřebuje ověřit, že může chtít nebo nechtít podle sebe. Terapeut necítí potřebu se do dialogu vměšovat. Pacientka vypráví o tom, jak se dříve i v manželství “automaticky” podrobovala a manžela pak “za to nenáviděl”a a zmíní se, že i dětství musela rodičům stále ustupovat. Teď teprve cítí terapeut potřebu nových informací. T: “Můžete mi o svém dětství říct více?”

Klientka vypráví o svém ambivalentním vztahu s rodiči a poskytuje tak nové informace použitelné pro budoucí interpretace jejích úzkostí a opakování v propojení s manželem. Podobný problém má ale i manžel, ten o svých těžkostech zklamat ženy /matku/ hovořil v následující sesi.
Individuální terapeuti mají v tendenci hledat “patologičtějšího” jedince ve vztahu, který je “viníkem” problémů, naději že vyléči-li ho, odstraní problém. Párový a rodinný poradce považuje takovou aktivitu za protipřenosové řešení. Terapeut se nechal vtáhnout do konfliktu a stal se zúčastněnou stranou, jen místo nadávek používá diagnostické značky. Problém je ve vztahu, ne v jednom nebo druhém členu.

Protipřenos na propojení (vztah)

Charakter propojení a vzájemného posilujícího spolupůsobení klientů na sebe – ať jde o pár nebo rodinu – se pravidelně přenáší i na terapeuta (popř. i koterapeuta) a často i na supervizora nebo supervizní tým jako přenos a protipřenos. Nehovořím teď o přenosu/protipřenosu jedince na jedince, jak je známe z individuálních terapií (ty se v párové terapii samozřejmě objevují také, ale nejsou specifikem práce párového a rodinného terapeuta), ale spíše o přenosu jakéhosi “vztahového vzorce”. Všichni známe takovéto působení skupinové dynamiky na sebe. I když máme k jednotlivým členům skupiny pozitivní vztah, skupina jako taková se svými pravidly může vzbuzovat idealizaci, odpor, nebo jiné agresivní reakce.

Např. teprve po začátku terapie jsem si uvědomil, že v terapii s manželi A. jsem neobvykle dlouho (do 4. nebo 5. sese) nestanovil některá obvyklá pravidla naší terapie. Nesdělil jsem jim, že terapie bude mít jen určitý, předem daný počet sesí jedenkrát týdně, bez individuálních rozhovorů atd. Uvědomil jsem si, že jsem se bál je zklamat tím, že vyjevím své hranice. Jako bych se bál je frustrovat, aby mě neopustili. Začal jsem jednat podle stejného pravidla propojení, podle něhož jednali i oni. Ve skutečnosti jsem tím v paní A. vyvolal strach, že bude muset do terapie stále docházet, dokud se nepolepší a nevrátí k manželovi (ona sama přece nesmí frustrovat terapeuta) – což v ní vyvolalo vzdor. A manželovi jsem potvrdil, že i on musí všechno bez reptání vydržet. Takový strach a reaktivní vzdor v sobě vyvolávali navzájem oni. Kdybych takto pokračoval, potvrdil bych jim, že musí pokračovat v bezhraničnosti, potvrzoval bych, že i já sdílím to, co spolu sdíleli nevědomě i oni – že mít vlastní identitu, hranice, frustrovat druhého je nesprávné a neúnosné, trestuhodné.

Někteří klienti jako by nám znemožňovali jim porozumět, pochopit co je trápí, protože oni sami vytvářejí mezi sebou fragmentovaný způsob propojení. Jejich vztah je plný oblastí, kterých se nesmějí dotknout, aby se neděsili. S jinými je obtížné pracovat, protože terapeut má tendenci nechat se chytit do smyčky povinné dokonalosti, která bezpečně zadusí terapeutovu tvořivost, tak jako zadusila jejich vztah neúnosnými nároky. S jedním párem vyjimečně krásných a nadaných lidí trpících nudnou prázdnotou a odcizeností jsem před každou jejich konzultací cítil únavu, nechuť a podrážděnost. Začalo mě napadat, že bych si měl uklidit pracovnu. V terapii jsme se pak mohli zabývat namáhavou povinnou dokonalostí, kterou stíhají sebe i partnera, proti níž není možno hlasitě vzdorovat a tak jim zbývá prázdnota a odcizení.

Byl jsem kolegou pozván abych dělal koterapeuta v případu rodinné terapie. Kolega již s rodinou absolvoval několik sesí. Jednalo se o manžele se dvěma dětmi – asi čtyřletou vývojově opožděnou holčičkou a dospívajícím asi čtrnáctiletým “problémovým” chlapcem. Šlo o vlastní holčičku a chlapce z prvního manželství ženy. Terapii inicioval zoufalý manžel, protože nechápal, pohrdal a velmi se zlobil na manželku. Stěžoval si, že jeho žena nic nemohla vyhodit, vše schovávala, “protože jednou by se to mohlo hodit”, doma se vršily zbytečnosti a odpadky, v pračce hnilo prádlo, uklízela vyjimečně. Nedodržovala pravidla, na kterých se domluvili a kterými chtěl manžel nepořádku čelit. Paní uznávala všechny manželovy výtky týkající se její nepořádnosti a ujišťovala, že se snaží. Vše začalo krátce po sňatku. Manžel přísně dbal na pořádek a pravidla. Stále častěji kritizoval “nepořádnou”manželku a děti. Kontroloval jejich vyměšování, mytí, úkoly, atd. Bál se, aby nebyli agresivní (chlapac si nesměl hrát se zbraněmi), aby nekradli, nefetovali apod. Jako by se bál dospívání a veškeré autonomie. Oceňoval poslušnost vývojově opožděné, extrémně úzkostné a stydlivé dcery. Zarazilo mě, když mě kolega, hned na počátku společné práce požádal abych sám klientům nic neříkal, jen si zapisoval a vše po skončení sese konzultoval s ním. Měl jsem dělat jen jakousi zúčastněnou supervizi. Slíbil jsem to, ale brzy se ukázalo, že toto pravidlo nejsme schopni z více důvodů dodržet. Další problém vyvstal v tom, že já i kolega jsme měli stále více, jak terapie pokračovala, pocit, že ten druhý není dost dobrý “pořádný a čistý” v intervencích. Kontrola a strach z nepořádnosti a nečistoty jako produktu autonomie se přenesl mezi nás, ačkoli si jinak odborně i lidsky velmi dobře rozumíme. Naše myšlenky i intervence se staly komplikovanými, perfekcionistickými a nejasnými, protože jsme se začali bát, že zřetelné vyjádření bude vnímáno jako agrese. Reflexe tohoto přenosu opět vyjasnila vztahy mezi námi a umožnila produktivnější terapii. Na chvíli jsme se stali nositeli patogenního axiomu, na němž byl založen vztah obou manželů – že autonomie je nebezpečná, přinese ohrožující svévoli, nečistotu, nemorálnost, nedokonalost, a proto je třeba jí zabránit kontrolou. Manžel a dcerka jakoby se pokoušeli dosáhnout “povinné” čistoty a dokonalosti, i když jim to přinášelo mnoho strádání. Syn a manželka tuto povinnost také uznávali, ale vzpurně se bouřili, aby to potom s pocity viny odčiňovali. Naše intervence se pak zaměřovaly především na tento sebepotvrzující kruh. V pozdější párové terapii (již s vynecháním obou dětí) jsme mohli lépe porozumět i vnitřním objektním reprezentacím obou manželů z hlediska jejich rodinné anamnezy.

Velmi důležitým rozdílem proti individuální terapii je také to, že klienti PT/RT na počátku nejsou motivováni k introspektivní práci na intrapsychických problémech. Jejich cílem je změna toho druhého. Aby se terapeut mohl klientům přiblížit, potřebuje klienty získat pro spolupráci v rámci introspekce. Praxe ukazuje, že toho nejlépe dosáhne, když s klienty nejedná jako s lidmi defektními, zastavenými ve vývoji (separace individuace, řešení oidipského komplexu), závislými na infantilních fantaziích a uspokojeních, kteří získávají nevědomá uspokojení z konfliktu a kteří touží po něčem, co je pro vztah destruktivní, ale naopak jako s lidmi, kteří někdy sice jednají destruktivně, nepochopitelně, nepřátelsky apod. ale to proto, že jsou ve vztahu nešťastní, deprivovaní a nedostatečně uspokojovaní. Pomáhá, jestliže ukáže, jak jsou ve svém vztahu propojeni, jak na sebe vzájemně (kruhově) působí oba motivovaní svým neuspokojením.

Závěr

V kontextu individuální terapie ožívají jiná temata než v kontextu PT, nebo RT
Párový terapeut pomáhá s charakterem vzájemného intersubjektivního propojení (link)
s problémy, které jsou důsledkem objektních reprezentací pomáhá, až když získá motivaci klientů. Všímáme si, jak na sebe partneři ve vztahu působí, jak posilují jeden ve druhém určitý druh behaviorálních reakcí, sepjetí přenosových prožitků, kolem jakého životního tématu se jejich vztah soustředil a jakým způsobem každý z nich trpí.
Párový a rodinný terapeut vytváří terapeutické bezpečné prostředí
kontejnováním sdělovaného materiálu.
reflexí protipřenosu na vztah i na jednotlivce,
problémy interpretuje jako důsledek oboustranné deprivace normálních lidských potřeb a fantazií a ne jako projev infantilních fixací nebo konfliktů.
Cíle obou terapií jsou různé
Zatímco v individuální analýze jedinec rozpoznává vztah self a objektu jako intrasubjektivních struktur, dynamiku a strukturální konflikty uvnitř subjektu, v PT/RT se seznamuje s nevědomou strukturou intersubjektivního propojení (link) a jen v omezené míře také s vlivem intrasubjektivních struktur a konfliktů na toto propojení.

LITERATURA

Seznam u autora

© Institut aplikované psychoanalýzy, 2005

(Referát přednesený na 12. psychoanalyticko-psychoterapeutickém sympoziu 8.–10. září 2005 v Opočně)