Pilařová M., Kavale M. – Možnosti práce s rodiči malých dětí z psychodynamického hlediska
Psychoterapie malých dětí je prováděna v úzké spolupráci s rodiči, zejména matkou dítěte. Jedním z předpokladů takové práce je existence jedinečného vztahu, který vzniká mezi matkou a dítětem mladším pěti let. Je to vztah, který je charakteristický neobyčejně intenzivní vzájemnou blízkostí. Matka je schopna chápat a ovlivňovat dítě v tomto období tak, jak jí to již nikdy nebude v budoucnu umožněno. Malé dítě reaguje na matku a její pocity a postoje obzvláště citlivě. S nástupem období latence se mění osobnostní struktura dítěte a vztah k matce ztrácí tyto rysy charakteristické pro raný vývoj.
Z psychodynamického hlediska je možné uvést v zásadě pět přístupů k terapeutické práci s rodiči (zejména matkami) malých dětí:
1. Psychoterapie matky
Podle Furmanové (1957) si tento přístup reprezentovaný psychoanalytickou psychoterapií či psychoanalýzou, klade za cíl dosažení změny matčiny osobnosti, která jí umožní změnit vztah a postoj k dítěti, aniž by dostávala rady týkající se jeho výchovy. Dynamický přístup vychází z předpokladu, že vztah mezi matkou a dítětem je ovlivňován nevědomými konflikty matky, které nevědomě přenáší na dítě. Matka může dospět ke změně svého chování vůči dítěti jen tehdy, pokud sama získá v psychoterapii náhled na své vlastní vnitřní konflikty týkající se zejména vztahu s rodiči v dětství. Psychodynamický přístup je oproti jiným terapeutickým přístupům založen mj. na práci s vnitřním světem rodičů, s jejich minulostí, ve které vidí a často i nalézá souvislosti s aktuálními vztahy rodičů k dítěti.
2. Terapie přes rodiče (treatment-via-the-parent)
Popis této metody je poněkud obtížnější. Tento terapeutický přístup byl rozpracován v Hanna Perkins Center v Clevelandu Annou Katanovou a Ernou Furmanovou a je v tomto centru dosud používán. Tato psychodynamicky orientovaná terapie je někdy používána jako příprava na individuální dětskou analýzu (Furman, 1994).
Smyslem metody je umožnit matce „emoční pochopení“ dítěte tak, aby mu mohla pomáhat v jeho obtížích. Při této práci se využívá i poradenských postupů. Získané vědomosti o dítěti jsou využívány k tomu, aby si matka uvědomila samu sebe jako matku a tak lépe porozuměla svému vztahu k dítěti. Předpokládá se ovšem, že jen emočně relativně zralá matka může mít z tohoto přístupu užitek. V takto zaměřené terapii je využívána instinktivní blízkost matky k dítěti. S matkou nepracuje terapeut na jejích vlastních intrapsychických konfliktech, což by mohlo v některých případech ohrozit matku ve smyslu nežádoucí terapeutické regrese. Tento způsob terapie akcentuje rodičovské aspekty matčiny či otcovy osobnosti ( na rozdíl od osobní psychoanalytické terapie rodiče, která není zaměřena zvláště na rodičovství či vztahy s dítětem a tyto aspekty nemusí preferovat vůbec či až mnohem později, třeba v době, kdy dítě již dávno opustilo batolecí období. V Hanna Perkins Center se také osobní psychoterapeut nezúčastňuje schůzek personálu, které slouží k diskusi o dětech, nekontaktuje vychovatele ani dětské terapeuty, tj. neúčastní se týmové práce).
Terapie přes rodiče přináší světlo jak do aspektů vztahu rodič – dítě, tak i do dalších interakcí v domácím prostředí dítěte, neboť práce rodiče s dětským terapeutem má vždy vliv i na další děti v rodině a na širší perspektivy rodinných vztahů (Furman, 1994).
Dlouhodobý přínos této léčby spočívá podle Furmanové ve skutečnosti, že rodiče, kterým bylo umožněno vyladit se lépe na své dítě, zůstávají takto vyladění pro jeho potřeby i v jeho následujícím vývoji. Hlavním úkolem tohoto přístupu je asistovat rodičům a dětem při získávání tohoto souladu. Neexistuje však specifický předpis, jak to provádět. Tato terapie závisí na skutečném respektu a empatii terapeuta, na jeho profesionální schopnosti pociťovat radost a satisfakci při podpoře rodičů a dětí.
Pokud je mezi dítětem a rodičem něco v nepořádku, je to, jak zdůrazňuje Furmanová, především proto, že rodiče ne zcela chápou, jak důležití jsou pro své dítě (např. při afektivním výbuchu batolete je někdy pro matku těžké si uvědomit, jak moc ji její dítě potřebuje a jak je samo vyděšeno intenzitou svého vzteku). Furmanová (1994) říká: „Když otec nebo matka cítí, že rozumí svým pocitům, můžeme jim pomoci porozumět pocitům dítěte a rovněž pokud rodič může pomoci svému dítěti, může pomoci také sám sobě“. Být rodičem je svým způsobem stejně obtížné jako být bezmocným batoletem. Rodiče potřebují pomoci porozumět dětským impulsům, vzteku, ale i úzkostem.
Dostávat se do souladu (getting in tune) je proces, který stále pokračuje a nikdy nevede k dokonalosti, je to proces, který poznamenávají jak periodická zhoršení či disharmonie ve vývoji, tak zlepšení dítěte, která jsou mj. výsledkem toho, že rodič dítěti lépe rozumí. Lepší porozumění dítěti je hlavním cílem terapeutické práce přes rodiče. Tato práce se opírá o identifikaci rodiče s terapeutovým nehodnotícím a empatickým pohledem na dítě jako na osobu mající svá vlastní práva (Furman,1957).
3. Psychodynamicky orientované preventivní programy
V roce 1993 se zrodil v Benátkách projekt centra La Porta verde. Zakladatelkou centra je dětská psychoterapeutka a psychoanalytička Donatella Caprioglio. Projekt byl inspirován francouzským modelem Maison verte, který v roce 1978 vytvořila významná francouzská psychoanalytička Francoise Doltó.
Centrum La Porta verde bylo otevřeno na základě poptávky rodičů po zařízení, v němž by jim nebyly dávány přímé rady či poskytován nácvik toho, co a jak mají dělat ve výchově dětí, ale kde jim bude nasloucháno. Rodiče a děti mají potřebu být přijati v prostoru, který bude odpovídat jejich psychickému prostoru, kde mohou vyjádřit svá přání , stejně jako nejistotu za přítomnosti odborníků, kteří však nedávají svou profesionalitu nikterak přímo najevo. Jejich profesionalita jim je pouze prostředkem k pochopení vzájemných vztahů mezi rodičem a dítětem. Jméno centra Zelená brána má vyjadřovat otevřenost pro všechny příchozí. S rodiči se pracuje jak individuálně ,tak skupinově, hodně prostoru je věnováno vzájemným interakcím rodičů a dětí.
Projekt je založen na psychodynamickém základě, ale vytváří i prostor pro multidisciplinární pohled a přístup.
Tyto otevřené systémy primární prevence jsou založeny na podpoře rodičovských kompetencí a rodičovské empatie skrze naslouchání rodičům a na podpoře hry, v níž se mohou realizovat první sociální kontakty dítěte mimo rodinu. Naslouchání, jak o něm hovoří Caprioglio (1998), vede k podpoře rodičů, aby dokázali vyslovit pochybnosti a úzkosti a aby dokázali říci vše, co cítí. Terapeut podporuje rodiče v jejich kompetencích, vede je k tomu, že nemusejí být za všech okolností perfektní, ale spíše dosti dobrou matkou (termín Winnicotta) či dosti dobrým rodičem (termín Bettelheima). V takto zaměřeném přístupu je vytvářen prostor pro pozorování raných interakcí i stylu komunikace, vazby dítěte na matku (attachment), nabývání autonomie, regulační schopnosti (schopnost sebezklidnění apod.) a také toho, jak je dítě ve svém vývoji rodiči podporováno. Velký důraz by měl být kladen na respektování rodiče, jeho podporu a neupírání rodičovských kompetencí, neboť rodič je plně zodpovědný za dítě a jeho vývoj. Terapeut by měl svou podporou docílit toho, aby rodiče našli svou cestu ve vztahu k dítěti, aby mu dokázali naslouchat a respektovali ho takové, jaké je, respektovali rytmus jeho vývoje, jeho specifické „načasování“.
Výše zmíněný termín dosti dobrá matka (good-enough mother) pochází od britského psychoanalytika a pediatra Donalda Winnicotta, který byl přesvědčen, že pro vývoj dítěte je důležité, aby matka dělala to, co dělá s radostí, aby se chovala autenticky, a tak našla sama pro sebe v mateřství plné uspokojení. V těhotenství a po porodu si však dělají matky se svou rolí starosti. V tomto stavu primárního mateřského zaujetí (primary maternal preoccupation) jsou téměř schopny ztratit samy sebe, neboť se zcela ztotožní s dítětem a jeho potřebami (McFadyen,1994) Matka by měla dítě „držet“ (hold) a to nejen fyzicky, ale také emočně. Matka poskytuje dítěti výživu a péči, dokáže snášet jeho úzkost a nezničí ji ani jeho vztek a destruktivita.
Myšlenka, že může existovat něco takového jako „perfektní“ matka obsahuje paradox. Matka musí umožnit svému dítěti zažít zkušenost odděleného bytí, tj. umožnit mu jeho vývoj od úplné závislosti k relativní nezávislosti. Matka, která je tzv. „perfektní“ a uspokojí každou potřebu dítěte ještě dříve, než si ji dítě stačí uvědomit, mu vlastně nedá možnost zažít a naučit se zvládnout frustraci. Nedovolí dítěti psychicky růst, neposkytuje mu prostor pro jeho rozvoj. Tuto matku nazvala Hopkinsová (in Daws, 1997) „příliš dobrou matkou“ (too – good mother).
Winnicott chápal matčinu spolehlivost a zároveň i její selhání jako sdělení směřované k dítěti. Lidské bytosti selhávají dnes a denně. A tak i matka při své každodenní péči o dítě občas selhává a zároveň své chyby napravuje. Tato relativní selhání s okamžitou nápravou (na rozdíl od selhání neopravených, která vedou k úzkosti dítěte) mohou nepochybně přispívat ke komunikaci. Vyvíjející se dítě potřebuje objevit pro sebe, jaké to je, je-li odděleno od matky, či je-li matkou z nějakého důvodu frustrováno. Úspěšná adaptace dává dítěti pocit bezpečí a pocit, že je milováno.
Good – enough mother je označení pro matku poskytující dítěti „prostředí, které ho podrží“ (holding environment), které mu zajišťuje optimální množství stability a pohodlí.Taková matka uspokojuje potřeby dítěte v pravý čas, nevnucuje mu svůj vlastní časový rozvrh a vlastní potřeby. Pokud musí dítě čelit frustraci, poskytuje mu podporu – „holding“.
Winnicottův termín good – enough mother převzal částečně Bruno Bettelheim ve své knize A Good Enough Parent (1987). Uvádí zde, že neexistuje jednoznačný všeobecně fungující způsob, jak vychovat správně dítě, neexistuje žádná jednoznačná soustava pravidel, kterými by se všichni „dobří“ rodiče mohli řídit. „Dost dobrý rodič“ by měl být podle Bettelheima schopný cítit se bezpečný ve svém vlastním rodičovství a ve vztahu k dítěti. Pocit bezpečí se projevuje tak, že je rodič pečlivý v tom, co dělá ve vztahu k dítěti, ale není zvýšeně úzkostný a nemá pocity viny z obavy, že nebude dosti dobrým rodičem. Pocit bezpečí vyplývající z vlastního rodičovství se stává zdrojem pocitu bezpečí dítěte.
Jak uvádějí Matthey a Barnett (1999) matky mají po narození dítěte často neformální podporu kamarádek, svých matek, sester apod. Otec má naproti tomu méně možností získat takovou podporu a navíc musí mnohdy zvýšit i pracovní úsilí, neboť přibyl nový člen rodiny a manželka přestala vydělávat. Otec pak tráví méně času s dítětem než by si on či jeho partnerka přáli. To snižuje možnost naučit se mnoha dovednostem v péči o dítě a někdy tato okolnost naruší i blízký vztah otce k dítěti, neboť jak uvádějí jiní autoři, může absence či ztráta otce v prvních osmnácti měsících života přispět k afektivním poruchám a poruchám chování v pozdějším věku dítěte (Tyson,Tyson,1990). Jak uvádí Mahlerová et al. (1975) kolem osmnáctého měsíce jsou již patrné rané známky identifikace s postoji otce.
Otec vystupuje v rodině ve dvou úrovních: jako reálný otec v interakci s dítětem a jako „vnitřní“ otec v představách a fantaziích matky. Jednou z podmínek dobrého vztahu otec – dítě je matčin vnitřní obraz otce jako osoby důležité pro dítě. To potvrzuje Winnicottův pohled, že je důležité, aby matka dovolila otci být blízkou osobou svému dítěti (v. Klitzing et al.,1999). Hra otce s dítětem je více fyzická a aktivní, což má u dítěte vliv na uvědomění si těla a jeho částí a na zacházení s agresí (Tyson, Tyson,1990).
Otec pomáhá batoleti vyřešit konflikty ve znovusbližovací subfázi (rapprochement), k níž podle Mahlerové dochází u dítěte mezi 15. až 24. měsícem věku. Tehdy dochází ke snížení odolnosti vůči frustraci a zvýšení separační úzkosti. Dítě má velkou potřebu, aby se s ním matka podílela na každé aktivitě. Toto období je plné ambivalencí, které vycházejí z toho, že čím více si dítě uvědomuje svoji separovanost, tím více se cítí být ohroženo a snaží se svou separovanost odstranit (Titl,1999). Otec vystupuje jako mediátor mezi matkou a batoletem, poskytuje „načerpání“ (refueling) v čase nepohody.
Jak uvádí Edwardsová a Dawsová (1996) otec může nabídnout dítěti podněty širšího světa. Jedním z úkolů otcovství je kromě přímého vztahu s dítětem i podpora vztahu dítěte a matky. Barrows (1999) cituje Sterna, podle kterého má otec poskytovat podpůrný kontext, ve kterém může matka naplňovat svou mateřskou roli. Bicková (in Barrows, 1999) uvádí, že toto podpůrné chování otce je důležitým faktorem při zvyšování matčiny náklonnosti a tolerance vůči dítěti. Otec může pomoci matce nalézt její vlastní autoritu a pomoci jí bojovat s vlastní úkostí. Guedeney a Kreisler říkají, že otec pomáhá „omezit vliv matčiných fobií na dítě „ (in Edwards , Daws,1996).
V. Klitzing et al. (1999) a další autoři proto zdůrazňují, aby se s otci počítalo v dětských psychoterapeutických programech. Matthey a Barnett (1999), kteří pracovali na projektu „rodičovských tříd“ (Parent – Infant Classes) v raném období po porodu uvádějí, že zapojení otců do těchto programů je zřejmě tím jednodušší, čím jsou jejich děti starší. Jako příklad citují Mc Brida, který popisuje desetitýdenní program navštěvovaný během sobotních dopolední otci a jejich tříletými dětmi.
4. Společná psychoterapie malého dítěte a rodiče (infant – parent psychotherapy)
Podle Cramera (1995) byli prvními průkopníky takto zaměřené psychoterapie Mahlerová a Winnicott. Metoda sama byla však poprvé pojmenována (infant – parent psychotherapy) a popsána Selmou Fraibergovou v roce 1980 v knize Klinické studie duševního zdraví kojence. Další přínos pro tuto metodu zaznamenali jak v oblasti klinické, tak i teoretické Bertrand Cramer a Daniel Stern (Hopkins , 1992).
Společná terapie matky a malého dítěte nabízí podle Cramera (1995) jeden z nejlepších způsobů léčení vztahových poruch. Terapeut pracuje s interakcemi v raných stádiích vývoje vztahu matky a dítěte, proto jsou problémy rychleji a snadněji řešitelné než v pozdějším věku dítěte.
Cramer (1995) popisuje krátkodobou psychodynamickou psychoterapii (short – term dynamic psychotherapy) praktikovanou na pracovišti psychiatrické kliniky pro děti raného věku (Clinique de Psychiatrie Infantile) v Ženevě. Psychoterapie se uskutečňuje jedenkrát týdně po dobu 50 – 60 minut v celkovém počtu 3 – 12 sezení, v průměru 6 sezení. Pro dítě jsou připraveny hračky a podložka. Terapeut rozděluje pozornost přiměřeně mezi matku a dítě, mezi verbální asociace matky a její interakce s dítětem. Verbálně se obrací více k matce, ale neopomíjí ani sledovat dítě a obracet se k němu.
Užitečnou pomůckou je pořizování videozáznamů, kterých se dnes využívá jako pomocné metody běžně i na pracovištích, jejichž psychoterapeutický přístup je psychodynamicky orientovaný (Karlsson, Skagerberg, 1999, Cordeiro,1997, Cramer, 1995).
Kontraindikací pro krátkodobou psychoterapii jsou podle Cramera závažná osobnostní porucha matky, těžká deprivace a závažné poruchy vývoje na straně dítěte, kdy je nutné počítat s dlouhodobou psychoterapií podobně jako v případě negativních přenosových reakcí matky. Krátkodobá psychodynamická psychoterapie se zaměřuje především na konflikty a je indikována v případě, že hlavní konflikt, který může vysvětlovat poruchu interakce, je možné snadno určit. K indikacím patří zejména spánkové poruchy, poruchy příjmu potravy a poruchy chování.
Matka začíná psychoterapii referováním o problému, s nímž přichází, a zároveň mluví i o svých frustracích, které prožívá vůči dítěti. Terapeutova intervence je založena na aktivním naslouchání a podpoře matčiných asociací týkajících se hlavního problému. Současně pozoruje dítě a všímá si typických a opakujících se interakcí. Ústřední problém může být někdy v psychoterapii přímo přehrán, a to jak matkou, tak i dítětem. Během prvních dvou hodin se většinou podaří společně vytvořit fokus, na který je nutno v průběhu terapie zaměřit pozornost.
Cramer (1995) popisuje matku, která pokusy svého desetiměsíčního dítěte o tělesný kontakt s ní interpretovala jako agresi. Byla přesvědčená, že dítě má agresivní sklony, ačkoliv ty byly jen částí jejích nevědomých přání a úzkostí.
Matka vytváří vazbu k dítěti (attachment) na základě svých vlastních vazeb. Může projikovat skryté části sebe sama či určité aspekty svých vnitřních objektů, např. reprezentací svých rodičů, jak je zažila ve svém dětství, do svého dítěte. Matka tedy přenáší osoby ze své minulosti na své dítě. Terapeutická intervence spočívá mj. v tom, že vynese na světlo původní objekt a vztáhne ho k nynějšímu konfliktu. Tuto projekci minulých objektů do současných vztahů nazvala Selma Fraibergová „přízraky v dětském pokoji“ („ghosts in the nursery“), neboť jak říká Cramer (1995) přítomnost těchto osob (resp. matčiných reprezentací těchto osob) je téměř fyzicky cítit v terapeutické místnosti. (Na podobném principu je založena teorie o fantazijním a fantazmatickém dítěti, jak o ní pojednává M. Kavale ve stejnojmenném příspěvku tohoto sborníku.)
Jestliže jsou projekcí přeneseny na dítě minulé objekty, jedná se nejspíše o interpersonální povahu konfliktu. Pokud jsou však projikovány části skrytého self, jedná se o narcistickou projekci. Tyto případy jsou, jak píše Cramer (1995), obtížně ovlivnitelné v krátkodobé psychoterapii, neboť terapeut musí pracovat s konflikty mezi protichůdnými psychickými tendencemi uvnitř matčiny mysli.
Hopkinsová (1992) při charakteristice společné terapie malého dítěte a rodiče uvádí, že dítě je vždy přítomno, což má za následek, že rodičovské pocity jsou „zde a nyní“ připraveny k exploraci a interpretaci. Interpretace, jak je praktikovala Fraibergová, vycházejí z kombinace teorie objektních vztahů (object – relations) a teorie vazby (attachment theory). Tyto interpretace by měly vést k porozumění toho, jak minulost rodičů vstupuje do vztahů k dítěti v přítomnosti. Dítě může být obětí negativního přenosu. Primárním cílem práce je proto porozumět rodičovskému přenosu na dítě spíše než porozumět rodičovskému přenosu na terapeuta.
Interpretační práce je však jen částí terapeutického přístupu Selmy Fraibergové. Kombinuje tuto práci s tím, co nazvala vývojové vedení (developmental guidance), což je podle Hopkinsové poněkud zavádějící termín, neboť při tomto postupu se jen velmi zřídka poskytují rady. Hlavním cílem vývojového vedení je emoční podpora rodičů skrze poukazování na jejich vyjímečnou důležitost ve vztahu k dítěti a a zároveň pomoc rodičům při pozorování dítěte a přemýšlení o důvodech jeho chování.
Přítomnost dítěte v terapii dovolí terapeutovi vidět podíl dítěte na problému, ocenit jeho vývoj a sdílet jeho pokroky s rodiči.
Terapeut interpretuje nejčastěji v kontextu maximální emoční podpory, spíše než v kontextu abstinence tradičně požadované v praxi individuální psychoanalytické psychoterapie (Hopkins, 1992). Terapeutův přínos spočívá především v poskytování podpůrného prostředí („holding environment“ podle Winnicotta) a „kontejnování“ (containing podle Biona – viz další text).
Jak uvádí Dawsová (1997) tento terapeutický přístup je založen na názoru Fraibergové, že terapeut potřebuje vyslechnout nejprve nářky rodičů než se bude věnovat nářku dítěte.
Studie 75 párů matka – dítě ukázala, že 83 % z nich vykázalo po krátkodobé psychodynamické psychoterapii významné zlepšení v symptomech či interakcích, pouze 7 % bylo nezměněno. Po 6 a 12 měsících toto zlepšení přetrvávalo. Některé matky však i přesto, že byla intervence úspěšná, nastoupily do individuální psychoterapie. Hodnocení s větším než ročním odstupem ukázalo, že v 15 % případů vyhledaly matky další terapeutickou konzultaci z důvodů nových obtíží (Cramer,1995).
Papoušková a v. Hofacker (1998) citují různé autory pro dokreslení tvrzení, že různé psychoterapeutické postupy mají srovnatelné výsledky při práci s ranými dysfunkčními vztahy.
Cramer (1998) srovnává psychodynamickou psychoterapii a tzv. interakční vedení (interactional guidance).Uvádí společné rysy, jako je důraz na interakci či neodsuzující a podpůrné postoje terapeuta. Zdůrazňuje rovněž, že některé prvky si jednotlivé přístupy navzájem vypůjčily, např. psychodynamická psychoterapie posiluje určité chování mezi matkou a dítětem zdůrazňováním toho, co dobře probíhá a pokračuje.Terapeut si naopak během interakčního vedení všímá i konfliktu, např. mezi přáním matky a přiměřeností jejích mateřských postojů. K rozdílům patří zejména to, že se interakční vedení týká aktuálních procesů zaznamenaných na videonahrávkách, nepracuje s matčinou minulostí jako psychodynamická psychoterapie. Pozitivní přenos matky k terapeutovi hraje v interakčním vedení rovněž roli, avšak není jako takový interpretován. Interakční vedení je direktivnější, více úkolově zaměřené na hledání lepších interakčních strategií.
Různé matky však preferují různé přístupy. V jedné výzkumné studii (Robert – Tissot, Cramer, 1998) dali čtyřiceti dvěma matkám vybrat mezi psychodynamickou psychoterapií a interakčním vedením. Terapeuti, kteří neznali matčin výběr, doporučovali pak jednu či druhou formu psychoterapie na základě klinického posouzení. Překvapivým výsledkem studie byla významná shoda mezi výběrem matky a terapeutovým doporučením, jakoby matky intuitivně cítily podstatu problému ve vztahu k dítěti a cestu k jeho nápravě. Přes 50 % matek si vybralo psychodynamickou psychoterapii (shoda s doporučením terapeuta byla téměř 82 %). Interakční vedení si vybralo 35 % matek (shoda s doporučením byla téměř 67 %). V průměru byla shoda mezi matkami a terapeuty v 71 % případů. Zbývající matky si nedokázaly mezi nabízenými přístupy vybrat. Mezi oběma skupinami nebyly žádné významné rozdíly ve věku matek, pohlaví dítěte, důvodu vyhledání konzultace apod.
Robin Balbernie (1999), který referuje o zkušenostech ze své studijní cesty do USA, uvádí mj., že na všech pracovištích, která měl možnost navštívit, byly užívány obě zmiňované metody, přičemž bylo pragmaticky využíváno jejich vzájemného doplňování.
I Mnichovský interdisciplinární výzkumný a intervenční program manželů Papouškových, který je založen na systemickém modelu rané vývojové psychopatologie, reprezentuje multidisciplinární přístup kombinující volně různé terapeutické přístupy včetně psychodynamické psychoterapie (v. Hofacker, Papoušek, 1998).
Slovy Daniela Sterna je možné v klinické práci využít mnoha vstupních bran (multiple ports of entry) k této problematice (Balbernie, Saddick,1999).
Na londýnské Tavistock Clinic je praktikována krátkodobá psychoanalytická psychoterapie (brief psychoanalytic therapy) maximálně v pěti sezeních s dítětem a jeho nejbližšími. Tato psychoterapie je rovněž zaměřena na odstranění určitého symptomu (např. poruchy spánku, příjmu potravy apod.) Pokud nejde problém řešit v krátkodobé terapii, přechází dítě či rodiče do dlouhodobější psychoanalytické psychoterapie či psychoanalýzy.
Dilys Dawsová (1993) hovoří o krátkodobé psychoanalytické psychoterapii spánkových poruch, v průběhu níž se terapeut zaměřuje na: – názory rodičů na problém dítěte a jejich představy o jeho původu a souvislostech
• časový rozvrh dítěte týkající se spánku
• vzpomínky rodičů na těhotenství, porod a týdny po narození, životní příběh dítěte
• vztahy rodičů k sobě navzájem a k jejich vlastním rodičům pro získání přehledu o rodinném kontextu problémů.
O poruchách spánku bývá často uvažováno v souvislosti se separační úzkostí. Barrows (1999) uvádí kasuistiky popisující krátkodobou psychoterapii rodič – dítě zaměřenou na roli otce. V kasuistice osmnáctiměsíčního Petra s poruchou spánku upozorňuje autor na otcovy obtíže z prožité ztráty své matky, které byly projikovány na dítě a vedly ke složitým vztahům v rámci rodiny. Dítě reprezentovalo otcovu matku – předchozí objekt, který nemohl otec nechat trpět, neboť měl pocity viny, že odešel jako velmi mladý z domova. Matka poté onemocněla a před třemi lety zemřela. Otec Petra se teprve po její smrti rozhodl mít dítě, neboť matčinou smrtí přišel o někoho velmi drahého a cítil potřebu ho znovu nalézt. Matka tedy představovala onen „přízrak z dětského pokoje“ ( „ghosts in the nursery“ podle Fraibergové). Petrův otec nemohl snést pláč ani jakýkoliv jiný pocit nevůle svého syna. Okamžitě se snažil dítě uspokojit. Situace se zlepšila ihned po prvním psychoterapeutickém sezení, ve kterém byly probírány otcovy projekce.
Podobně Dawsová (1993) a Edwardsová a Dawsová (1996) uvádějí ve svých kasuistikách týkajících se problému spojených se spánkem kojenců a batolat také výrazné separační úzkosti ve vzpomínkách otců na jejich dětství. Rané dětství jednoho z nich bylo poznamenáno nepřítomností otce v důsledku války, vzpomínky jiného otce se týkaly pocitu opuštěnosti, neboť rodiče hodně pracovali a nechali ho ve velkém domě v péči babičky, která byla však tak stará, že za ním nevyšla do schodů. Oba zážitky z dětství otců měly také určitý vliv na problémy se spánkem jejich malých synů, i když v kasuistikách Dawsové byly hlavní příčinou traumatizující zkušenosti (rovněž se týkající ztráty a obav ze ztráty nejbližších) v nedávné historii rodiny.
Acquaronová (1992) referuje o některých ze svých 45 případů zvýšeně plačtivých dětí. Podobně jako Dawsová se i ona zaměřuje v prvním interview na denní režim dítěte (např. zjišťování, zda je pláč vázán na specifické události), na rodinnou situaci před těhotenstvím, během těhotenství a na první pocity vůči dítěti po narození, na to, jak rodiče vnímají některé aspekty chování dítěte (např. jak dítě dává najevo své potřeby, co preferuje apod.), na vztahy rodičů navzájem a jejich vztahy s jejich vlastními rodiči atd.
Autorka pracuje s rodiči metodou „volně plující pozornosti“ (free floating attention), která umožňuje rodičům hovořit o problémech svým vlastním stylem, nenabízí žádná okamžitá řešení, pouze bedlivou pozornost k informacím, které poskytují.
Krátkodobá psychoterapie má vést ke zprostředkování rodičovského vhledu do problémů dítěte. Tento vhled je zprostředkován na několika úrovních, např: verbální komunikací o matčiných pocitech, nevědomých fantaziích a přáních opakovaných v přenosu jejích minulých zkušeností, verbální komunikací o pocitech dítěte v určité chvíli, které si matka neuvědomuje, verbální komunikací popisující vzájemné chování ve vztahu matky a dítěte, přímou komunikací s dítětem na sensoricko–taktilní úrovni zaměřenou na hledání aspektů, které mohou pomoci (tichý hlas matky, oční kontakt s ní) apod.
Dětský pláč pojímá Acquaronová jako ukázku bolestné neschopnosti dítěte adaptovat se na situaci. Tyto děti nemohou nalézt jiné strategie pro komunikaci týkající se jejich nepohodlí či tísně a sáhnou proto k primitivnímu mechanismu, tj. pláči. Někdy je jejich neschopnost výsledkem fyzické příčiny, někdy se manifestují skrze pláč i určité rysy osobnosti. Pokud není handicap viditelný, je někdy pro terapeuta obtížné rozeznat problém dítěte. Acquaronová uvádí kasuistiky, kdy pláč souvisel se separací dítěte od matky ( v případě nástupu matky do zaměstnání) či s truchlením matky dítěte nad umrtím její matky. Uvádí zároveň, že zvýšená plačtivost může souviset s hlubší poruchou osobnosti, která vyžaduje dlouhodobou intenzivní psychoterapii.
Dawsová (1997) věnuje pozornost terapeutickým intervencím u problémů při krmení malých dětí. Vychází z psychoanalytického přístupu, který zdůrazňuje, že opakované události související s krmením malého dítěte jsou ovlivňovány prožitkem blízkosti a důvěry v druhého a zpětně tuto důvěru a blízkost ovlivňují.
Dawsová uvádí příklady odtažitých, neempatických matek krmících své děti bez těsnějšího kontaktu, tj. příliš „technicky“, ale i matek intrusivních, které nezachytávají podněty přicházející od dítěte a jsou méně schopné odložit stranou své vlastní zájmy. Uvádí rovněž ukázku krátké psychoterapie matka – dítě, která vedla k tomu, že dítě i matka dokázaly těžit z větší vzájemné vzdálenosti. Autorka cituje v této souvislosti Hopkinsovou, která popisuje případ šestiměsíční holčičky Hany, která se narodila matce schizofreničce a byla ve věku jednoho měsíce svěřena do pěstounské péče. Odmítala mazlení a každý pokus pěstounky o přivinutí vyvolával ještě větší křik. Terapeutka pomohla vytvořit dobrý emoční kontakt s náhradní matkou právě tím, že potvrdila pěstounce její dojem, že je dobré nesnažit se o mazlení, pokud ho dítě odmítá. Už po jednom sezení navázala holčička oční kontakt s pěstounkou, který předtím odmítala. Dítě tak mohlo navázat tento kontakt až ve chvíli, kdy pěstounka uviděla a akceptovala za pomoci terapeutky Haninu potřebu vzdálenosti. Tím, že se stala pěstounka zdrženlivější ve svém přístupu k dítěti a respektovala vzdálenost, kterou dítě potřebovalo jako preferovaný prostor mezi nimi, umožnila dítěti udělat velký pokrok v jeho vývoji.
Značnou pozornost věnovala Dawsová problematice kojení a odstavení. Podle Dawsové to, jak bude matka a dítě odstavení prožívat, bude záviset také na roli otce v rodině. Odstavení mohou matka a dítě cítit buď jako traumatizující ztrátu nebo jako pokrok. Pokud otec podporuje matku a dítě a tato podpora vede k novým vývojovým krokům a rovněž k vymezování hranic, je to cesta k úspěšnému odstavení. Stojí-li otec spíše na okraji pozornosti a je jen svědkem vztahu matka – dítě, může být podle Dawsové odstavení pojímáno matkou a dítětem jako pohroma.
5. Komplexní léčebné programy na psychodynamickém základě
Institucí, která byla již zmíněna a která má jednu z nejdelších tradic takto pojaté psychoterapie, je Hanna Perkins Center v Clevelandu.
V roce 1950 byla Annou Katanovou založena Therapeutic Nursery School pro výchovu a léčení tříletých až pětiletých dětí s emočními poruchami, od roku 1960 se stal tento stacionář známý jako Hanna Perkins School. Stacionář je spojen organizačně s Cleveland Center for Research in Child Development. Centrum poskytuje, díky dětské analytické klinice, která je jeho součástí, všechny terapeutické služby rodinám a dětem navštěvujícím stacionář, a to včetně terapie přes rodiče (treatment – via – the – parent) a dětské analýzy. Na práci centra navazují kursy a konzultační programy pro odbornou veřejnost. Součástí organizační struktury těchto institucí je od roku 1985 i Hanna Perkins Toddler Program určený pro riziková batolata (mezi prvním a druhým rokem věku), která vykazují širokou škálu emočních problémů od drobných vývojových konfliktů až po výraznější psychopatologii – poruchy ve vývoji osobnosti. Konkrétní náplň vypadá asi takto: šest párů matka – dítě se setkává dvakrát týdně po dobu 90 minut. Tato setkání probíhají za přítomnosti vychovatele a terapeuta. Cílem práce je doprovázet batolata v jejich vývojových úkolech.
V práci jsou využívány psychoanalytické principy. Rodiče se aktivně účastní týmové práce s vychovateli a dětskými psychoterapeuty. Každá matka se setkává jednou týdně s terapeutem, který pracuje metodou terapie přes rodiče (viz výše). Otcové navštěvují stacionář tak často, jak je to možné. Rodiny dětí pocházejí z nejrůznějších sociálních prostředí. Do stacionáře jsou přijímána pouze batolata, jejichž rodiče jsou ochotni spolupracovat, tj. cítí se zodpovědní za zdravý vývoj jejich dítěte a v případě, že mají sami určité problémy, které interferují do jejich vztahu k dítěti, jsou ochotni přijmout i oddělenou terapeutickou pomoc pro ně samotné a pokračovat přitom ve spolupráci s dětským psychoterapeutem a vychovatelem ve stacionáři (Furman, 1994).
Od roku 1950 existuje rovněž program pro děti předškolního věku (0 – 7 let) na ambulantním oddělení dětské psychiatrie ve Stockholmu. Hlavním cílem preventivní intervence je snížení rizika pozdější hospitalizace na psychiatrickém oddělení (Mothander, 1998). Centrum si klade za úkol poskytnout i zázemí (secure base ve smyslu Bowlbyho) pro rodiče těchto malých dětí.
Na interakci matek a malých dětí je zaměřena terapeutická péče v řadě dalších zařízení, jejichž práce je založena na psychodynamickém základě. Cordeirová (1998) referuje o Infancy Unit v Lisabonu a jeho programech na podporu duševního zdraví malého dítěte, které se zaměřují jak na primární, tak na sekundární prevenci. V preventivních intervencích se orientují na:
• poskytování pozitivní emoční zkušenosti dětem, což podporuje vývoj jejich Self
• pomoc matkám zlepšit jejich vhled, porozumění dětem a adaptaci na jejich potřeby
• poskytnutí podpory v širší rodině a v sociálním okolí v případě, že se to jeví jako důležité
Velmi inspirativní je práce stockholmské terapeutické jednotky Maskan pro rizikové matky a malé děti, zejména pro matky a děti, jejichž vztah je narušen. U dětí jsou nejčastěji diagnostikovány poruchy spánku, příjmu potravy a zvýšená plačtivost. Většina matek má problémy ve vztahu se svými rodiči, některé matky podstoupily psychiatrickou léčbu (Karlsson, Skagerberg, 1999).
Psychoterapeutická práce je založena na psychodynamickém základě, kombinuje však různé metody v přístupu k matkám a dětem (skupinovou a individuální psychoterapii, práci s videozáznamy apod.)
Zhruba šest párů matka – dítě se setkává s terapeuty třikrát v týdnu po dobu tři hodin. Terapie začíná vždy stejně – společným setkáním všech matek a dětí na žíněnkách ve velké místnosti. Diskuse se týká různých témat ohledně chování a prožívání malých dětí. Po devadesáti minutách je připraveno jednoduché jídlo a podobně jako v Hanna Perkins Center následuje společná svačina. Poté se matky připravují na odchod domů či na individuální psychoterapii.
Autoři zdůrazňují především vzájemně se podmiňující pokroky ve vývoji dětí a rozvoj nového prožitku mateřství jejich matek, které se mění z úzkostných a depresivních žen na dost dobré matky (good – enough mother) mající potěšení ze svého mateřství.Každá matka si nachází pro sebe v terapii něco užitečného. Některé matky upřednostňují individuální psychoterapii, některé práci s videozáznamy, další vysoce oceňují prožitek být členem skupiny. Jako rozhodující pro svůj vztah k dítěti hodnotí terapii sedm z deseti matek. Pro většinu matek bylo důležité již to, že mohly přijít v určitou dobu do určité skupiny. Rizikové matky odmítají, jak uvádějí autoři, navštěvovat běžné skupiny v dětských zdravotnických zařízeních, takže ačkoliv potřebují podporu nejvíce, mají tendenci se stále více a více izolovat. Tyto matky a děti potřebují podporu a skupinu odpovídající jejich potřebám. Matky a terapeuti se shodují v hodnocení důležitosti skupiny a v názoru, že pravidelnost setkávání skupiny ( třikrát za týden) je nezbytnou podmínkou efektivity terapeutického procesu.
Autoři zdůrazňují především dva faktory vedoucí k posunu v terapii, které jsou označovány obtížně přeložitelnými, a proto často nepřekládanými termíny holding (termín Winnicottův – viz výše) a „kontejnování“ (containing – termín Bionův). Terapeuti se snaží poskytovat matkám a dětem „holding environment“ podobně jako dost dobrá matka svému dítěti.
Autoři citují v souvislosti s poskytováním holdingu jednu z matek, která popisovala svou zkušenost ze skupiny takto: „Mohla jsem se tam na chvíli uvolnit. V Maskanu jste mohli být sami sebou, nikdo vás nesoudil, každý měl problémy, odvážila jsem se mluvit o svých pocitech. Terapeuti nedělali nic speciálního, jen naslouchali, byli vždy pozorní.“
„Kontejnování“ spočívá ve schopnosti matky zachytávat úzkost dítěte spojenou se strachem a zvládat ji místo dítěte.Jinými slovy matka přebírá emoce dítěte, sama je prožívá, pomáhá je vytřídit , dává jim význam a poté dovolí dítěti, aby pokračovalo v tomto prožitku. Její schopnost naladit se na dítě jí umožní komunikovat s ním prostřednictvím zvuků, gest či citlivého vyladění, a tak pomáhat dítěti cítit se uspokojené, bezpečné a v pohodlí, pomáhat mu růst (Mc Fadyen,1994). Matka funguje jako „ kontejner“ (container), avšak někdy v této funkci selhává – buď nepřijme úzkost a agresi dítěte, je nevstřícná či utlumí dítě léky nebo úzkost přijme, ale nepřemění ji do podoby snesitelné pro dítě, stane se sama obětí dětské úzkosti.
„Kontejnování“ znamená dát svoji vlastní mysl k dispozici někomu jinému, být „kontejnován“ znamená zažít pocit být milován a opečováván (Reid,1997). Podobný proces probíhá i v psychoterapii. V Maskanu nenacházejí matky jen místo, kde mohou prožít pocit sounáležitosti se svými dětmi, ale také někoho, kdo je povzbuzuje v jejich mateřské roli. Matky vyžadující terapeutickou péči postrádají základní sebedůvěru v oblasti mateřství a propadají proto úzkosti a panice. Některé matky přicházejí do terapie vyděšené, úzkostné, zoufalé. Potřebují místo, kde by mohly být se svým dítětem ve vzájemnosti a bezpečí. Akt přijetí matky a dítěte do terapie může být viděn jako potvrzení víry v jejich vztah. Toto období je Karlssonem a Skagerbergovou (1999) označeno jako rozhodující období pro vztah matky k terapii.
Práce ve skupině umožňuje odžít si nejrůznější pocity. Interakční nesnáze jsou brány jako samozřejmost a skupina přináší čas a příležitost je prezentovat na verbální i neverbální úrovni. Terapeut podporuje takové skupinové klima, které stimuluje vývoj, reguluje stupeň úzkosti.
Na rozdíl od psychoterapie neurotických pacientů podporující odkrývání nevědomých konfliktů, musí terapeut ve skupině rizikových matek a dětí pracovat s až příliš otevřenými ranami. Na jedné straně musí vést skupinu, ve které matky hovoří a hrají si s dětmi (mother – baby play – and talk – group), na druhé straně většina jeho terapeutické práce spočívá v „kontejnování“ úzkosti a bolesti. Terapeut „kontejnuje“ pocity přenášené z plačícího dítěte, z narušené interakce mezi matkou a dítětem a zoufalství matky.
Některé matky dokážou svou bolest pojmenovat. Terapeutická práce pak začíná postupně přes dialog v individuálním sezení a pokračuje ve skupinové terapii. Některé matky však o svých problémech nehovoří a přestože mají vztah k terapii, nepracují jako spojenci v terapeutickém procesu. Terapeut má v takovém případě složitější práci, neboť musí „kontejnovat“ pocity matky a obejít se při tom bez jejího verbálního ujištění, musí porozumět a teprve poté hledat slova pro sdělení nějakého významu. Matka tak staví terapeuta do podobné situace, v jaké se ocitá ona sama se svým dítětem, kdy musí hledat způsoby, jak se zachovat v situaci, které nerozumí a „kontejnovat“ pocity svého plačícího dítěte ,aniž by je skutečně chápala.
Psychoanalytičtí psychoterapeuti si v souhlasu s Bionem uvědomují, že matka nemůže „kontejnovat“ úzkosti svého dítěte, pokud nebyly či nejsou „kontejnovány“ její vlastní primitivní úzkosti (Mc Fadyen,1994).
Reidová (1997) mluví o „kontejnování“ jako o aktu štědrosti , který je pro matku ,pokud není příliš emočně vyčerpaná, přirozený. Emoční podpora je cosi, co ze zkušenosti všichni známe, např. ze situace, kdy je přítel schopen nás vyslechnout, procítit a sdílet s námi naše obavy, i když ví ,že vnější situaci pro nás změnit nedokáže. Nicméně z vlastní zkušenosti víme, že se pro nás změní vnitřní situace – cítíme se lépe. Vnější situace může zůstat úplně stejná, ale my ji prožíváme jinak. Nejsme již sami vydáni napospas neklidu, ale máme ho s kým sdílet. Zkušenost se internalizuje a upevní v nás pocit jistoty, dobra a klidu. Je-li náš vnitřní svět tímto způsobem naplněn, s pocitem podpory a povzbuzení objevíme pak nové zdroje síly, jak se s bezútěšnou situací vypořádat. Může to dokonce změnit náš pohled a umožní nám objevit nový přístup k problému. Toto je podstata psychoanalytického přístupu k terapii. Terapeut nedává rady, ale je vtažen do všeho, co pacient potřebuje projikovat. Při společném přemýšlení a soucítění nad problémem může pacient či klient tuto projekci modifikovat a vrátit ji do „transformovaného stavu“ (transformed condition – podle Biona).
LITERATURA
1. Acquarone, S.: What shall I do to stop him crying? Psychoanalytic thinking about the treatment of excessively crying infants and their mothers/ parents (J. of Child Psychotherapy, Vol. 18, N. 1, 1992, 33–56)
2. Balbernie, R.: Part II a Summary of Approaches for Intervention in the USA (AIMH (UK) Nexsletter, Vol.1, N.4, 1999, 7-9) 3. Balbernie, R., Saddick, D.: Infant – Parent Psychotherapy and Infant Services: A Strategy for Early Intervention and Prevention: Part I (AIMH(UK) Newsletter, Vol.1, N.4, 1999, 5–7) 4. Barrows, P.: Fathers in Parent – Infant Psychotherapy (Infant Mental Health J., Vol.20, N.3, 1999, 333–345) 5. Bettelheim, B.: A Good Enough Parent (Thames and Hudson, London, 1987)
6. Caprioglio, D.: osobní sdělení, 1998
7. Cordeiro, M.: Treating Infants and Mothers in Psychic Distress: A Mental Health Program for Infancy (Infant Mental Health J., Vol.18, N.2, 1997, 145–157)
8. Cramer, B.: Mother – Infant Psychotherapies: A Widening Scope in Technique (Infant Mental Health J., Vol.19, N.2, , 1998, 151–167)
9. Cramer, B.: Short – term dynamic psychotherapy for infants and their parents (Child and Adolescent Psych. Clin.N.America, Vol.4, N.3, 1995, 649–660)
10. Daws, D.: Through the Night. Helping Parents and Sleepless Infants (Free Association Books, London, 1993)
11. Daws, D.: The perils of intimacy: closeness and distance in feeding and weaning (J. of Child Psychotherapy, Vol.23, N.2, 1997, 179–199)
12. Edwards, J., Daws, D.: Psychotherapy for school – refusing children with separation anxiety (in Berg, I., Nursten, J. – ed.: Unwillingly to School, Gaskell, The Royal College of Psychiatrists, London, 1996)
13. Furman, E.: Treatment of under – fives by way of parents ( The Psychoanalytic Study of the Child, 12, 1957, 250)
14. Furman, E.: Toddlers and Their Mothers: a Study in Early Personality Development (International Universities Press, inc., Madison, 1992)
15. Hopkins, J.: Infant – Parent Psychotherapy (J. of Child Psychotherapy, Vol. 18, N.1, 1992, 5-17)
16. Karlsson, K., Skagerberg, A.: Experience from the floor of attachment and relationship building (The Signal – Newsletter of the WAIMH, Vol.7, N.2, 1999, 1-7)
17. Mahler, M.S., Pine, F., Bergman, A.: The Psychological Birth of the Human Infant (Basic Books, New York, 1975)
18. Matthey, S., Barnett, B.: Parent – Infant Classes in the Early Postpartum Period: Need and Participation by Fathers and Mothers (Infant Mental Health J., Vol. 20, N.3, 1999, 278–290)
19. Mc Fadyen, A.: Special care babies and their developing relationships (Routledge, London, 1994)
20. Mothander, P.R.: Psychotherapeutic Work at the Maternity and Child Heatth Centers in Stockholm,Sweden (Infant Mental Health J., Vol.19, N.2, 1998, 220–228)
21. Reid, S.: Psychoanalytic infant observation (in Reid,S. – ed.: Developments in Infant Observation. The Tavistock Model (Routledge, London, 1997)
22. Robert – Tissot, Ch., Cramer, B.: When Patients Contribute to the Choice of Treatment (Infant Mental Health J., Vol.19, 1998, N.2, 245–259)
23. Titl, S.: Raná stadia Ega podle M. Mahlerové (in Pilařová, M., Hradilková, T. – ed.: Raný vývoj dítěte a možnosti rané intervence, sborník, Futurum,Praha, 1999)
24. Tyson, P., Tyson, R.: Psychoanalytic Theories of Development: an Integration (Yale University, 1990)
25. v. Hofacker, N., Papoušek, M.: Disorders of Excessive Crying,Feeding, and Sleeping: The Munich Interdisciplinary Research and Intervention Program (Infant Mental Health J., Vol.19, N.2, 1998, 180-201)
26. v. Klitzing, K. et al.: The Role of the Father in Early Family Interactions (Infant Mental Health J., Vol. 20, N.3, 1999, 222–237).
© Martina Pilařová, Markéta Kavale 2001
