Revue číslo V. léto (2003)

Hranice ve vývoji, terapii i teorii

Vážení a milí čtenáři,

vzali jste do rukou letní číslo dalšího, dnes již pátého ročníku, Revue. Tak jak se již stalo zvykem ujímají se jednotlivých čísel členové redakční rady a tím mu – vedle ponechání hlavního zaměření a udržování kontinuity časopisu – vtiskují svou osobitost. Jaká je tedy osobitost tohoto čísla?

Při tvorbě čísla jsme původně pracovali se široce pojatým tématem: „Psychoanalytická psychoterapie a psychoanalýza v kontextu současné české psychoterapie”. Z toho také plyne, že jsme nepočítali s překlady cizích autorit, k nimž bychom eventuálně diskutovali – jak převažuje v předcházejících číslech Revue. Měli jsme představu vzájemné diskuse českých přispěvatelů k aktuálnímu tématu, které by vycházelo z původně široce výše uvedeného tématu a ne k předem danému teoretickému tématu do nějž by nás uvedl cizí autor /to bych přidal k charakteristice psychoterapeutické kultury, jak se o ní níže zmiňuje H.Klímová/. Domnívám se, že obojí je důležité. Téma vzbudilo celou škálu reakcí psychoanalyticky i neanalyticky pracujících kolegů a vyjadřuje panoptikum současné české psychoterapeuticko-psychoanalytické scény. Vedle nejčastěji zastoupeného mlčení se objevil rozruch. Vzniklo zajímavé řetězení reakcí, které – neváhám říct – mělo někdy charakter až minipaniky. Vedle kolegiálních odpovědích se objevily reakce reprezentující zneužití /mailových adres/, využití /napsat „svůj” text bez návaznosti/, anebo reakce hraniční. Vedle toho se objevovaly reakce, které potvrzovaly oprávněnost a aktuálnost otevřené diskuse k předloženému tématu. K čemu je dobrá diskuse? Odpovědi ponechám na čtenáři. Inspiraci poskytují zejména texty autorů Heleny Klímové, Aleny Plhákové a Martina Mahlera.

V nabízeném tématu nemělo jít – jak ve škále různých názorů zazněl také hlas – o diskusi o identitě psychoanalytické psychoterapie či psychoanalýzy, které jsou oddělené od neanalytických psychoterapeutických směrů. ČSPAP má svou identitu a je v jejím zájmu svou identitu udržet, posilovat a dále rozvíjet v souladu s trendy Evropské federace psychoanalytické psychoterapie / EFPP/. Jedním z cílů EFPP je snižovat rozdíly v psychoanalytické psychoterapii v jednotlivých státech Evropy. Jinou aktivitou EFPP je stále rostoucí diskuse o vztahu psychoanalytické psychoterapie a psychoanalýzy. Tomuto tématu bude pravděpodobně věnováno příští číslo Revue.

Jak se dovídáme z příspěvku L.Vrby ze schůze delegátů členských zemí EFPP je diskuse hranic mezi psychoanalytickou a neanalytickou psychoterapií a psychoanalytickou psychoterapií a psychoanalýzou v celé Evropě aktuální a významná, nejen po odborné, ale i po organizační a politické stránce. I pro nás platí výzva, že je třeba vystoupit z jisté „izolace” a podílet se na dohadování podmínek hrazení zdravotní péče, na kontaktech se zástupci psychoterapeutické péče a s jinými institucemi, které jsou důležité pro potvrzení a uhájení identity psychoanalytické psychoterapie v konkurenčním prostředí tzv. snazších a levnějších psychoterapeutických přístupů. Diskuse přesahující hranice „psychoanalytického myšlení” je důležitá nejen pro uvedenou existenční nutnost a praktičnost, ale také protože sociální kontext vstupuje do života odborných společností i do psychoanalyticko-psychoterapeutických procesů.

Psychoterapeuti žijí ve stejném společenském kontextu jako pacienti. Jaký je náš současný společenský kontext, jak a v čem se liší od společenského kontextu před rokem 1989? Helena Klímová nám ve svém článku „Symbolická funkce versus realita” předkládá zamyšlení nad destruktivní stránkou tohoto současného kontextu a v podstatě poukazuje na perverzní aspekty naší doby s dopadem na nás na všechny. Autorka velmi ostře a emotivně uvádí, např. že „kradení, kdysi omylem považované za politický protest, je v podobě současné předkládáno jako legální výraz zdatnosti. Vidění světa, dříve zjednodušené ideologickou propagandou, je nyní vyretušováno komerční reklamou. Hledání pravdy se opět nezdá být potřebné.” Hovoří o hodnotovém chaosu pacientů i terapeutů a chybění psychoterapeutické kultury, jejíž podstatnou součástí je realistický vztah k penězům. Všichni jsme vystaveni všude přítomnému a trvalému masivnímu tlaku na primát materiálních hodnot. Autorka dále píše: „Hodnoty mravní… zní nesrozumitelně, nereálně, naivně, donkichotsky, mesianisticky – jako z jiného světa. Je to jakoby jedinec sám neviděl, nedocenil své vlastní duševní potřeby, potřebu intimity, sebeúcty, integrity, pravdivosti a namísto těchto potřeb své vlastní duše uspokojoval potřeby jiné, obvykle náhradně, uměle vzniklé”. V článku nám předkládá představu o psychoterapeutické profesi, která není a ze své podstaty ani nemůže být eticky neutrální. Je v ní zabudovaná kolektivní zkušenost prevence a obrana proti destruktivnímu tlaku. Tato prevence a obrana je formalizovaná v podobě terapeutických pravidel a profesního etického kodexu. Text končí s výzvou: „psychoterapeut jakožto dobrý profesionál sám ve své životní cestě usuzuje a jedná v souladu s etikou. Jinak nelze.”

K zamyšlení o hranicích v procesu separace – individuace jedince nás přivádí podnětné příspěvky autorů Ivany Růžičkové a Michaela Šebka a Jany Šebkové. Oba příspěvky se zabývají nekončícími vnitřními i vnějšími separačně-individuačními procesy. Ivana Růžičková nám tyto procesy citlivě a poutavě přibližuje v podobě příběhu, manželé Šebkovi se zaměřili na separaci v dospělém období a seznamují nás se zajímavým pojetím separace a individuace v průběhu životního cyklu.

Jak vstupuje vnější realita do psychoanalytického procesu svými kasuistickými příklady uvádí Marie Hošková a potvrzuje naši zkušenost z každodenní praxe. Naučit se optimálně zastávat odbornou a manažerskou roli v jedné osobě je náročným úkolem každého samostatně pracujícího praktika.

O symbolické funkci psychoterapie a hranicích ve svém druhém příspěvku nazvaném „Psychoterapie – odkud až kam?” píše Helena Klímová.

O různých teoriích, jejich vývoji, ale i funkcích si Vás dovoluji seznámit v příspěvku věnovanému psychoanalytické skupinové psychoterapii. Teorie nám pomáhá nejen organizovat poznatky a zkušenost, ale má i funkci přechodného objektu. Teorie slouží k překlenutí meziprostoru zkušenosti terapeuta a pacienta či skupiny. Umožňuje nám unést chaos, destrukci obecně i útok jedince či skupiny na terapeutickou funkci. Teorie můžeme používat různě, u nás je dlouhou dobu zavedená tradice eklekticismu.

V oddílu diskuse naleznete dva příspěvky. Příspěvek Aleny Plhákové nás upozorňuje na současný stav poznatků psychoanalytické teorie v pregraduálním vzdělávání a pozici psychoanalýzy u nás. Autorka navrhuje „odtajnit” obsah dosavadní výuky na pregraduální a postgraduální úrovni s výzvou k větší angažovanosti psychoanalytiků ve výzkumu a výzvou k napsání učebnice psychoanalýzy českým psychoanalytikem. Zároveň upozorňuje na uzavřenost psychoanalýzy a neochotu k dorozumívání na obou stranách. Martin Mahler ve svém příspěvku nazvaném Jak lze také číst „Tabu v sociálních vědách”, nemoralizuje, ale analyzuje „vědecké” motivy autora této knihy. Cituji: ,..Takový vhled do reality má ovšem v zásadě za úkol „rafinovaně” posunovat hranicemi Možného na úkor Nemožného…, tedy pryč od narcisticky zraňujících životních reálií. Co není výslovně zakázáno, to je povoleno a také nutno „svobodně” využít… A dále čteme: „Bakalář provádí inteligentní triky s fakty, ale zároveň věří, že tím ukazuje pravou podobu skutečnosti. Vlastně nelže, protože říká polopravdy nebo překroucené pravdy, eventuálně „dílčí” nepravdy. Kolik čtenářů na to s úlevou přistoupí a nedají si takové narkotizující pojetí reality vzít?” Autor příspěvku souběžně reflektuje část současného společenského stavu a poptávky, a tak se dotýká destruktivních a perverzních aspektů širší společenské reality, jehož součástí jsou také psychologové, psychoterapeuti a psychoanalytici.

V oddíle o historii nás Karla Potůčková upozorňuje na minulost, se kterou jsme spojeni.

Vážení čtenáři, původně zvolené téma o kontextu /odborném a společenském/ nakonec vykrystalizovalo přispěvateli v téma nazvaném hranice. Jednotlivé příspěvky jsou o hranicích ve vývoji jedince, hranicích ve vzdělávání, v teorii a terapii. Některé příspěvky diskutují hranice našich pacientů, ale i my sami jsme součástí hranic. Diskuse o našich limitech odborných, etických a profesních se nás přímo dotýká a je pro nás emotivnější. Aktuálnost tématu hranice v psychoterapii /psychoanalytické i neanalytické/ a psychoanalýze u nás zapadá i do mé osobní zkušenosti, zvláště z práce se středně velkými skupinami za posledních 4–5 let. Tyto skupiny se vždy propracovávaly ke stejnému závěru bez ohledu na to, zda je tvořili zdravotníci somatických oddělení, zdravotníci působící v psychologicko-psychiatrických zařízeních, opakovaně hospitalizovaní psychiatričtí pacienti nebo jejich rodinní příslušníci nebo zda šlo o náhodně složené skupiny. Rozdíly mezi těmito skupinami jsem nacházel v odlišné formě manifestací, v různém čase jejich objevení a v míře jejich propracování v průběhu trvání skupiny. Dovolím si citovat ze své nepublikované práce:

„Vzájemné vztahy členů velkých skupin jsou relativně dlouho pasivní a vyhýbavé. Pasivní a závislé postoje se manifestují v podobě očekávání pomoci z venku. Očekávání pomoci ze strany druhých či mocné autority, která za ně proces tápání urychlí a problémy vyřeší. Jinou podobou pasivně receptivních postojů je touha po zážitku a spojení s mocnou autoritou. Vyhýbání se introspekci a sebereflexi. Přání více dostávat od druhých než dávat. A vyžadování změny toho druhého, v případě konfliktů a problémů, namísto změny vlastní.

Ve vztahu k autoritám dominuje paranoidní strach, bezmoc a agresivní postoje. Zároveň přetrvává výrazná potřeba silných protektivních autorit. Tato konfliktní očekávání a postoje k autoritám vedou k útlumu či neadekvátnímu vyjednávání s autoritou. Konfliktní psychologické postoje k autoritám jsou prohlubovány reálnými frustracemi autorit.

Na pozadí různých manifestací nacházíme různé strachy pocházející z odlišných hloubek. Strach z cizího a neznámého. Strach z odlišností druhých lidí a skupin. Strach z agrese druhých i vlastní agrese. Strach z intimity t.j. strach z přiblížení se k druhým a nechání druhé přiblížit k sobě. Strach z odmítnutí. A další … Ve skupině pozorujeme mnoho variací poruch svědomí jedinců, podskupin, eventuálně celé skupiny. Skupinoví mluvčí v podobě různých skupinových rolí (např. skupinové svědomí, obětní beránek atd.) a obranným chováním /např. sexualizací, bojem o moc, hledáním vnějšího nepřítele apod./ čelí nebezpečným a ohrožujícím skupinovým procesům. V různých variacích a intenzitě nacházíme anální, perverzní, narcistické, destruktivní a symbiotické manifestace. Charakteristiky prestrukturální, preiodipální a preobjektní, tak jak je známe z psychoanalytické teorie.

Jsou-li skupinová setkání opakovaná, postupně ve skupinové matrix převládnou konstruktivní a pozitivní síly. Pravidelně dochází ke snížení pocitů cizoty a odlišnosti a ke zvýšení tolerance bytí s druhými lidmi v nekonfliktních a přátelských vztazích. Dochází ke zmírnění a odstranění překážek ve vedení skupinového dialogu. Vynořuje se nová skupinová identita … Narůstajícímu pozitivnímu prožitku „bytí spolu” ustupuje kladení otázek a hledání kauzálních odpovědí a řešení problémů …

V naší společnosti vznikl demokratický prostor, ale to jak je tento prostor vyplňován, a jak se zachází s demokracií ve vztazích, je mimo jiné určováno úrovní psychologické zralosti a vztahovou kultivovaností konkrétních lidí a celých skupin. Demokratické procesy přinesly nové formy mezilidských vztahů, zatímco řada starých forem přetrvává a neodpovídá těmto novým procesům. S příchodem občanské svobody nedochází stejně tak snadno a rychle ke svobodě vnitřní, psychologické. Proces změny myšlení lidí je mnohem obtížnější a pomalejší než změna společenských podmínek. Demokracii společnosti nelze budovat pouze cestou přijímáním nových zákonů a norem, ale také vytvářením podmínek pro kultivaci skupin. Jako součást demokratizačního procesu vidím vytváření podmínek pro rozvíjení zdravých a pozitivních skupinových sil. Large Group by mohla být jednou z různých cest. Jedinci se musí učit zdravému individualismu a společnost demokracii. V obou rovinách reality skutečná změna přichází zevnitř.”

Vybrané příspěvky českých autorů, které nakonec široce pojatému tématu daly konkrétní podobu, nám poskytují řadu námětů k zamyšlení. Ve společenském rámci v němž žijeme společně s pacienty, se odehrávají procesy, jenž obsahují konstruktivní i destruktivní sily. Tyto síly jsou všudypřítomné, jsme jim vystaveni zevnitř i zvenku. Podléháme vlastním osobním slepým skvrnám i slepým skvrnám skupin, se kterými se identifikujeme. Jsme součástí společenských struktur. Vytvořili jsem řadu teorií a technik, jak pracovat s individuálními a skupinovými přenosy, odpory a obranami, ale za dveřmi naší ordinace jsme pravidelně vystaveni stejně mocným přenosovým procesům, odporům a obranám.

Vážení čtenáři, těší nás Váš zájem o časopis Revue – odborný časopis České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii. Nabízíme nejen zajímavé texty, ale i prostor pro diskusi – diskusi svobodnou, etickou a odbornou. I když přijímáme ve své práci vědecké principy, je pro nás – stejně jako pro naše pacienty – důležitý i princip nevědecký – princip porozumění. K čemu je pravda o druhých bez ochoty vzájemného porozumění? Často se ale také stává, že porozumění není možné, pak je nutné postavit hranici. O tom a jiném se píše v letním čísle, které právě otevíráte.

Za pomoc při vytváření tohoto čísla děkuji všem přispěvatelům a těm, kteří korektně odpověděli na mou výzvu. Dále redakční radě, zvláště pak Petře Zajícové /za korektury textů, podporu a podněty/ a Heleně Rajfové /za technické zajištění vydání časopisu/.

PhDr. Ladislav Grygar
editor čísla, Ostrava
Literatura

Grygar, L.: Práce s velkou skupinou. Konfrontace, 11, 2000,1, 19–22.
Zkušenosti z Large Group. 13. 3. 2000 Ostrava, nepubl.
© Ladislav Grygar, 2003