Revue číslo XVI. zima (2014)
Psychoanalytické interview
První setkání s dospělými, dětmi a páry
Zimním číslem již 16. ročníku Revue Vás bude doprovázet téma „Psychoanalytické interview – první setkání s dospělými, dětmi a páry“. Na počátku jsme stáli před svízelnou otázkou: jak česky nazvat úplně první klinický kontakt mezi analytikem/terapeutem a potenciálním pacientem? Interview má v češtině žurnalistické nebo personalistické konotace. V mezinárodní psychoanalytické literatuře ale psychoanalytické interview označuje specifické vedení nestrukturovaného rozhovoru, jehož cílem je odhadnout fungování osobnosti pacienta tím, že mu umožníme co nejvolnější vyjádření jeho duševních procesů, čehož je těžké dosáhnout v uspořádání otázek a odpovědí (Etchegoyen, 2005). Interview v běžném užití splývá s rozhovorem. Inter-view v sobě obsahuje také to, co jde za samotný hovor a co je vidět (view), tedy scénické ztvárnění pacientovy vnitřní dynamiky v samotném prvním setkání, přičemž analytik/terapeut je vtažen k sehrání role v této scéně. Roz-hovor klade důraz na to, co je slyšet (Šebek, 2014).
První interview před zahájením psychoanalýzy/psychodynamické psychoterapie se nepodobá ničemu známému, není to ani přátelské setkání ani běžná analytická či psychoterapeutická hodina. Počáteční interview je obsazené dvojznačností: jeví se jako něco samozřejmého až banálního, ale současně se ukazuje být disciplínou nesnadnou a obtížně pojmově uchopitelnou, o níž se u nás málo publikuje, opomíjí se ve výcvikových programech a pramálo se zkoumá. V omezeném čase vstupní konzultace si má terapeut utvořit názor na povahu pacientova duševního strádání a obhajitelně navrhnout, zda a proč pacient pravděpodobně bude nebo nebude těžit z psychoanalýzy či psychodynamické psychoterapie (Holub, Telerovský, 2013).
První interview probouzí více nejistoty a úzkosti než jakákoliv jiná oblast v psychoanalytické psychoterapii (Garelick, 1994). Na počátku prvního interview přechází pacient i terapeut z chráněné do nechráněné situace (Wegner, in: Reith et al., 2012, s. 229). Terapeutova nechráněnost spočívá v tom, že čemukoliv novému, s čím se setkává, ještě nestačil porozumět a není jasné, zda tomu vůbec někdy porozumí. Pacient i terapeut musí zprvu snést to, co ten druhý neví, a že řadě věcí nerozumí. Jedná se o proces navigování touto nejistotou, během něhož se vyjevují záblesky nevědomých konfigurací vnitřního světa pacienta (Cooper a Alfillé, 2011). První interview tvoří dva lidé, dva cizinci s celou šíří různých očekávání (Gabbard, 2005, s. 70) a každý z nich si dělá svůj vlastní obrázek, přitom dojednávají své rozdílné role. Pacientovo „vyšetřování“ terapeuta, jeho očekávání a naděje sehrává v psychoanalytickém interview důležitou úlohu.
Pacient i terapeut ještě před prvním setkáním disponují svým vlastním předporozuměním a předběžnými představami jeden o druhém. První setkání probouzí celé spektrum úzkostí (Bion, 1965), které mají různou podobu a různé emoční významy. Začínající terapeuti mají například sklon zaměňovat počáteční strach z toho, že pacient odejde z léčby za skutečnou a neuvědomovanou obavu, že v léčbě nakonec zůstane (Ogden, 1992). První klinické interview svojí nepředvídatelností a vysokou mírou nejistoty dostává do hry řadu faktorů a je jedinečné v porovnání s budoucími (pravidelnými) terapeutickými setkáními. Iniciální úzkost se pro pacienta stává hybnou silou k sebevyjádření a současně zvládání úzkosti mobilizuje obrany (Hošková, 1999, s. 9). Rolla (1970) se tímto fenoménem zabýval a popsal rozličné modality úzkosti během prvního interview. Na počátku interview je úzkost spojena spíše se zvědavostí a pozorováním, v závěru interview má úzkost spíše separační charakter. Během samotného interview se hladina úzkosti mění, což může být cenný zdroj informací o zranitelných oblastech v psychické struktuře pacienta.
Souborem příspěvků, které se k vám dostávají v tomto čísle, jsme se pokusili vystihnout, co odlišuje psychoanalytické interview (vztahově-dynamický přístup v jeho různých modifikacích) od anamnesticko-psychopatologického (deskriptivního, exploračně-medicínského) přístupu a co je jeho podstatou. Exploračně-medicínský přístup (zobecňující a vysvětlující „objekt pozorování“, zdůrazňuje opakující se zákonitosti a fenomenologii) staví na modelu otázka-odpověď, který shromažďuje vyšetřené údaje. Diagnóza je v tomto pojetí pátráním po chorobě prostřednictvím sběru abnormálních příznaků. Současné diagnostické systémy stále více upřednostňují pozorovatelné a dobře kvantifikovatelné poruchy funkce před subjektivními prožitky a postoji, jejichž detekce vyžaduje empatickou percepci a angažovanost hodnotícího (Libiger, 2014, s. 204). Když ale klademe otázky, nedostaneme víc než odpovědi (Balint, in: Busch, 2014). Vztahově-dynamický přístup (subjektivně rozumějící a individuální, vystihující jedinečnost pacientovy osobnosti a jeho trápení) zapracovává také scénická a neverbální data, pacientovy neuvědomované významy a sdělení, nechává pacienta vyprávět příběh jeho způsobem. Terapeut pozoruje vznikající vztah a to, jakým způsobem pacient používá vstupní setkání a osobu terapeuta, poznává jeho celou osobnost (Freud, 1905). Vytváří bezpečné uspořádání, ve kterém pacient může a má projevit co nejvolněji sebe sama. Psychoanalytické interview se ve svém zdárném průběhu dotýká významu pa cientovy zkušenosti a pokouší se jí rozumět (včetně nevědomých emočních významů) (Fónagy et Fonagy, 1995). Na rozdíl od standardního klinického vyšetření, jehož cílem je aktivní sběr údajů (anamnestických, psychopatologických, pacientova chování během vyšetření), je cílem psychoanalytického interview pomoci pacientovi otvírat nové významy jeho zkušenosti, kterých si často sám není vědom.
Tomu je přizpůsobena i technika prvního interview. Ve stručnosti: jde o hledání otázek, nikoliv odpovědí. Analytik nepomíjí „fakta“ pacientova života, ale uvažuje o jejich významu, co současně znamenají „ještě na jiné rovině“ (Grotstein, 2009). Hledání subjektivních osobních významů vyžaduje jiný přístup než exploraci „údajů“ (zjišťováním, „vyšetřováním“, dotazníkově). V průběhu klinického rozhovoru terapeut obnovuje a udržuje svoji schopnost myslet, nesnaží se pouze akumulovat data (Bell, 2014). Ve zkarikované a zbyrokratizované podobě se vyšetření coby „úkol sesbírat data“ plíživě vkrádá do klinické praxe v podobě zaškrtávání formulářových okének a „fajfkování“ preformovaných otázek.
Z hlediska vnějšího pozorovatele se interview vedené psychoanalytickým způsobem liší od medicínsko-exploračního vedení rozhovoru především množstvím a charakterem otázek. Explorační způsob práce zjišťuje informace (netoleruje absenci znalosti), klade otázky typu co, jak, kdy, kde. Psychoanalytický styl je zprvu ochoten snést neúplnou znalost a obětovat informace pro to, aby se vyjevil způsob, jak pacient sám sebe a své potíže představuje, jak je vzájemně řadí, co vybírá a čemu se vyhýbá. Tento primárně nezjišťující způsob vytváří prostor pro projevení méně vědomých vzorců, postojů (k sobě, ke druhým, k onemocnění) a reprezentací sebe, druhých a vztahů. Psychoanalytický přístup zachycuje pacientův způsob uvažování – nejen o sobě ale i o terapeutovi, zapojeného do interpersonálního pole, které vzniká mezi oběma (Gabbard, 2005, s. 4). Nejedná se o rozpor nebo vzájemnou negaci obou přístupů, na psychoanalytické/psychodynamické posouzení se dá pohlížet jako na významné rozšíření a doplnění popisného psychiatricko-medicínského vyšetření (Gabbard, 2005, s. 69).
Všechny příspěvky tohoto čísla osvětlují psychoanalytický postoj, který autoři při prvním interview zastávají bez ohledu na různost přístupů, typ pacientů nebo setting. Je nám potěšením celé číslo uvést příspěvkem Freda Busche Pozvání k jedinečné rozmluvě: jak pomoci pacientům začít psychoanalýzu. Busch je reprezentant současné americké ego-analýzy a svůj příspěvek „An Invitation to a Conversation like no Other: Helping Patients Begin Psychoanalysis“ původně přednesl na 25. konferenci Evropské psychoanalytické federace (EPF) v Paříži v roce 2012 a následně jej v mírně upravené verzi publikoval v EPF Bulletinu 66, 2012 (s. 86–93), k jehož překladu nám autor poskytl svolení. V mírně upravené verzi článek nalezneme jako samostatnou kapitolu v autorově knize Creating Psychoanalytic Mind. A Psychoanalytic Method and Theory (2014). Busch k prvnímu setkání (rozmluvě) přistupuje jako k situaci, v níž chce pacientovi dát zažít podobu analytické spolupráce, v níž jde o naslouchání vnitřnímu životu jedince, jeho reflexi a obnovení vnitřní rozmluvy, tj. schopnosti něco pociťovat nebo si myslet, která je u pacientů z různých důvodů přerušená nebo nedostupná. Cílem vstupní konzultace je podnítit další konverzaci pacienta se sebou a s analytikem, vzbudit zájem pacienta o dění v jeho vlastní mysli. Svůj přístup Busch demonstruje na konkrétní klinické ukázce prvního interview.
Článek Arnolda Rothsteina Pohled na provádění konzultace a doporučení analýzy potenciálnímu analyzandovi shrnuje některé principy autorova optimistického postoje vůči novým pacientům: nevyžaduje předem stanovená kritéria analyzovatelnosti. Vychází ze tří předpokladů: 1) psychoanalýza je nejlepší forma psychoterapie pro většinu dospělých pacientů, 2) každý nový pacient je potenciální analyzand, předpokládá, že psychoanalýza u něj bude úspěšná (a zabývá se tématem „vytváření psychoanalytického pacienta“), 3) mění své přesvědčení, pouze pokud se psychoanalýza ukáže jako nefungující. Rothstein při doporučování psychoanalýzy považuje za nejdůležitější udržení optimistického analytického postoje ohledně účinnosti analýzy a zaujetí určité míry flexibility u pacientů, kteří se zdráhají podstoupit psychoanalytickou kůru. Své myšlenky ilustruje šesti příklady vlastního doporučování psychoanalytické léčby.
Thomas Ogden ve svém přehledném a čtivém článku Komentáře k přenosu a protipřenosu v prvním analytickém setkání čtenáře provází prvním analytickým sezením a způsoby, jak rozumět pacientově přenosové úzkosti a odporu. Na příkladech osvětluje postupné vytváření analytického významu, udržování psychického napětí, naslouchání varovným příběhům, časování přenosové interpretace a pomáhání pacientovi vstoupit do analytické zkušenosti.
Potřeba neztratit se během prvního interview a přitom zachytit dynamické souvislosti pacientových potíží (které mají bezprostřední vztah k léčbě) vedla postupně od 30. let minulého století ke vzniku psychoanalýzou inspirovaných diagnostických postupů a schémat. Patří sem Deutschova asociativní anamnéza (1939), strukturovaný rozhovor „zúčastněného pozorovatele“ podle Sullivana (1953) nebo identifikace pacientovy motivace k léčbě podle Gilla, Newmana, Redlicha (1954). Diagnostické interview Balinta (1961) zkoumá interpersonální vztah a zdůrazňuje diagnostický význam přenosu. Biografická anamnéza (Schultz-Hencke, 1951; Dührssenová, 1981) zkoumá duševní obtíže coby znovuobnovení konfliktu paciento vy vývojové historie. Kernbergovo (1981, 1984) strukturální interview posuzuje úroveň osobnostní organizace. Argelander (1970) rozpracoval téma scénického rozměru prvního interview. Sandler (1976) formuluje volně plynoucí vnímavost vůči roli nevědomě pacientem přisouzené terapeutovi. Nedílnou součástí současné psychoanalytické praxe vstupního interview jsou různé způsoby scénického porozumění (Mertens, 1992). K výzkumně zaměřeným rozhovorům patří například The Core Conflictual Relationship Theme Method, CCRT (Luborsky/Crits-Christoph, 1998), The Structured Interview for Personality Organization, STIPO, Clarkin et al., 2004). Čtvrtou generaci psychodynamických interview představuje Roman Telerovský ve svém příspěvku Vedení a průběh prvního interview v Operacionalizované psychodynamické diagnostice OPD-2. OPD interview leží na pomezí nestrukturovaného psychoanalytického interview a strukturovaněji zaměřených psychodynamických interview (např. Kernbergova strukturálního interview). Jeho cílem je získat během jednoho nebo dvou setkání údaje, na základě kterých si bude psychoanalytický terapeut moci udělat obrázek o povaze intrapsychického konfliktu, dostupnosti strukturálních funkcí Já a zformulovat hypotézu o typickém přenosovém-protipřenosovém vzorci pacienta. Vedení samotného interview není něčím „manualizovaně“ pevně daným, každý terapeut se vyznačuje svým vlastním stylem, který má někdy blíže k psychoanalytickému nestrukturovanému vedení interview, jindy se vyznačuje větší mírou strukturovanosti a dotazování. Roli ve volbě tohoto stylu nehraje jen osobnostní nastavení terapeuta, jeho předchozí vzdělání apod., ale také typ a stav pacienta, s kterým je interview vedeno. Autor v článku ilustruje jednotlivé fáze vstupního interview záznamy z konkrétních rozho vorů a ukazuje na možný směr psychodynamického uvažování nad sděleními pacientů.
Kazuistika Petra od Kate Donmallové (s předmluvou Lydie Tischlerové) je pozoruhodná z více důvodů. Je nejen příkladem interview dítěte, ale ukazuje také na vývoj samotné diagnostické metody (Annou Freudovou případně nazvané dočasný – „provisional“ – diagnostický profil), a souběžně také vývoj kandidáta v průběhu svého profesního zrání. Autorka kazuistiku psala v prvním ročníku svého výcviku v dětské psychoanalytické psychoterapii a doplňuje ji zpětnými komentáři po třech letech. Práce je cenná také tím, že Donmallová své původní postřehy a záznam svého vůbec prvního pacienta nikterak neretušuje, nevynechává své pochybnosti, svoji bezradnost a vtažení do pacientova úzkostného tlaku a přibližuje tak čtenářům úzkosti prvního interview. Publikovaná kazuistika představuje podle nás memento pro české výcvikové instituty, které nezařazují do svých výukových osnov psané kazuistiky od prvního ročníku. Kandidát výcviku nemá v současných podmínkách možnost osvojit si písemnou formu kazuistického sdělení (a srozumitelně shrnout, jak o pacientovi přemýšlí) v době, kdy „ještě nemusí vědět“, a naopak je vystaven paralyzujícím úzkostem, kdy svoji závěrečnou kvalifikační práci často tvoří jako prvotinu. Kazuistika Petra přibližuje vývoj diagnostiky vstupního vyšetření dítěte ve světle nových klinických zkušeností a konceptů (objektně-vztahové teorie, na mentalizaci zaměřené léčby atd), kterým je Revidovaný Diagnostický profil upravený v roce 2001 Jenny Davidsovou, Viviane Greenovou, Angelou Joyceovou a Duncanem McLeanem v Centru Anny Freudové.
Lucie Lucká navazuje na svá předchozí kazuistická sdělení a pro toto číslo připravila příspěvek První hodina párové terapie. Můžeme spolu s ní detailně sledovat, jak se krok za krokem rozvíjí první interview s párem, tedy ve třech. Kazuistika přehledně ukazuje, jak terapeutka pracuje se svými „tichými zavěšenými hypotézami“ a nevyhýbá se nejistotám, pochybnostem a „nevědění“, „očekávání, co přinesou další okamžiky a další sezení“, které je párový terapeut v úvodním setkání nucen snést, aniž by se uchýlil k úlevným předčasným „pseudoporozuměním“, odehráním ve smyslu poradenského postoje nebo technikám.
Podrobně zachování psychoanalytického postoje při práci s páry rozpracovává Slavoj Titl ve svém přehledném článku Úvodní interview v psychoanalytické párové psychoterapii. Text navazuje na Titlovy články publikované v Revue v zimním čísle 2002, letním čísle 2009 a zimním čísle 2013. Autor ve svém příspěvku, který je upravenou ukázkou z nyní vydané knihy Psychoanalytická párová terapie (2014), shrnuje svoji dosavadní mnohaletou zkušenost. Přesvědčivě ukazuje, jak párový psychoanalytický terapeut v prvním interview poskytuje funkci holdingu a kontejnování, jak zachází s různými typy přenosů a protipřenosem v triangulární situaci a jak přistupuje k vynořujícím se nevědomým individuálním i nevědomým vztahovým přesvědčením páru.
Díky Silvii Nürnberger máme možnost seznámit se s nezkráceným záznamem rozhovoru s Otto Kernbergem, který neotřele přibližuje svoji osobní cestu k psycho analýze, jeho celoživotní zaujetí, poznámky k párovému životu, své výhrady k výcvikovým analýzám a budoucnosti psychoanalýzy. Vyjadřuje zde své názory, z nichž některé dosud nikde nepublikoval. A nevylučuje, že by rád navštívil Prahu!
Není možné obsáhnout veškerou dostupnou literaturu a přečíst vše, co se vydává. Publikace, které stojí za přečtení, představují ve svých čtivých recenzích Halina Čermáková (Stavros Mentzos: Přehled psychodynamiky) a Lucie Lucká (Sarah Fels Usher: Intorduction into Psychodynamic Psychotherapy Technique). Děkujeme všem autorům článků i recenzí za kvalitní práci a také Silvii Nürberger za rozhovor s Otto Kernbergem. Rádi bychom vyzdvihli práci všech, kteří se podíleli na překladu a editaci textů: tradičně již Evě Klimentové, dále Haně Drábkové, Petře Němčíkové, Silvii Nürnberger, Tomáši Peřichovi, Eduardu Rysovi, Denise Schückové, Lydii Tischlerové.
Nakonec velké poděkování patří Tereze Koronthály. Bez její pozorné koordinace a praktické starosti o neviditelné výrobní a prodejní procesy by Revue nenašla cestu do Vašich rukou.
Již zmíněný Fred Busch považuje za hlavní cíl psychoanalýzy „utváření psychoanalytické mysli“, která je schopná vést vnitřní rozmluvu se sebou samou a je otevře ná předvědomým obsahům. Přáli bychom si, aby i Vaše mysl mohla v dialogu s publikovanými texty obnovovat své přerušené rozmluvy.
© David Holub a Roman Telerovský, editoři čísla
holub.mail()gmail.com, rtelerovsky()gmail.com, 2014
