Kde není stín, tam není ani slunce: Výzvy v reformě péče o duševní zdraví

Zvýšení kvality psychiatrické péče, omezení stigmatizace duševně nemocných či jejich úspěšná integrace do společnosti. To jsou hlavní cíle reformy psychiatrické péče, jejíž strategii schválilo Ministerstvo zdravotnictví v roce 2013.

Uprostřed probíhající pandemie se její realizace zdá potřebnější než kdy dřív. O co v této reformě jde, jaký je současný stav české psychiatrické péče a proč se neobejdeme bez psychoterapie? O tom jsme si povídaly s psycholožkou a psychoterapeutkou Barborou Wenigovou a s lékařkou a psychoanalytickou psychoterapeutkou Halinou Čermákovou.

Na změně psychiatrické péče v České republice se pracuje již od roku 2012, její strategii schválil v roce 2013 tehdejší ministr zdravotnictví Martin Holcát. Jak vnímáte aktuální stav péče o duševní zdraví a proč je reforma důležitá?

HČ: Reforma psychiatrické péče je nesmírně potřebná, protože současný systém je zastaralý. V podstatě u nás po celou dobu fungovaly psychiatrické ambulance, psychiatrické kliniky, nemocnice s psychiatrickými odděleními a psychiatrické léčebny, z nichž většina vznikla na přelomu 19. a 20. století. Ty ale dávno neodpovídají potřebám moderního člověka, ačkoliv do nich byla soustředěna většina psychiatrické péče. Nejde přitom jen o stav budov a sociální zabezpečení pacientů, ale také o způsob zde vedené terapie.

Jaký typ terapie byl tehdy v psychiatrických léčebnách dostupný?

HČ: Během čtyřiceti let totalitního režimu se terapie redukovala na léčbu psychofarmaky, v některých léčebnách doplněnou maximálně o pracovní terapii. Tu a tam se objevily známky arteterapie. Dnešní psychoterapeutická praxe nebyla téměř možná, psychoanalýzu totalitní autority označovaly za buržoazní pavědu, takže probíhala v ilegalitě, kde byla dostupná pouze malému množství lidí. S rozvojem demokratické společnosti v devadesátých letech pak došlo k ohromnému boomu. Lidé byli hladoví po jiných formách léčby, rozvíjely se různé psychoterapeutické směry, konstituovaly se psychoterapeutické instituty. Byla to zlatá léta, během kterých mohly vzniknout první organizace zaměřující se na duševní zdraví, které by už tehdy mohly tvořit jádro současné reformy. V té době jsem se sama soustředila především na oblast rozvoje psychoterapie pro neurotické, depresivní či úzkostné pacienty, ale protože jsem krátce pracovala v psychiatrické léčebně v Dobřanech, měla jsem zkušenost i s těžkými psychiatrickými pacienty.

BW: Reforma celé psychiatrické péče má takřka třicetiletou historii. Jejím cílem je přesun těžiště péče z nemocnic – bývalých léčeben – do prostředí pacientova domova. To umožňují služby jako například krizová psychiatrická centra, mobilní krizové týmy nebo denní stacionáře. Tato takzvaná komunitní péče je v mnoha evropských zemích dávno dobře rozvinutá. V devadesátých letech se o její rozvoj v Čechách zasloužily především neziskové organizace, které se inspirovaly péčí v Anglii či v Holandsku. Holandsko dokonce od roku 1993 finančně podporovalo Centrum pro rozvoj péče duševní zdraví, aby zde komunitní péči zavedlo. Ministerstvo zdravotnictví a psychiatrické léčebny v Čechách o těchto snahách zprvu nechtěly ani slyšet. Díky neúnavné snaze neziskových organizací, některých odborníků a úředníků se přibližně po třiceti letech konečně podařilo dostat změnu psychiatrické péče do oficiálních a závazných odborných plánů ministerstev. A nyní se reforma konečně realizuje. Zatím se týká hlavně pacientů s diagnostikovanou schizofrenií, psychózami nebo těžkými hraničními poruchami osobnosti. Nově budovaná Centra duševního zdraví (CDZ) mají mobilní sociální a zdravotní pracovníky, kteří za pacienty chodí domů, dávají jim léky, pomáhají s praním oblečení či se sousedskými vztahy. A jsou schopní pracovat psychoterapeuticky a řešit krize.

HČ: Neziskové organizace v devadesátých letech však už měly některé atributy center duševního zdraví. Šlo například o pražské krizové centrum RIAPS, kliniku ESET, krizový tým Fokus nebo plzeňský Regionální institut duševního zdraví. Klíčové tehdy bylo, že jejich rozvoji zprvu napomáhaly i příznivé podmínky pro úhradu psychoterapeutické péče. Zdravotní pojišťovny byly ochotné péči hradit, některé instituty a centra si dokonce vyjednaly, aby za nimi pacienti mohli chodit i více jak jednou týdně. Pak se ale úhrada psychoterapeutické péče začala snižovat. Nejprve na jednu hodinu týdně a od roku 2003 už byla možnost docházet do terapie zdravotními pojišťovnami značně omezená.

K čemu to vedlo?

HČ: Pojišťovny přestávaly být ochotné uzavírat nové pracovní smlouvy, a tak se většina psychoterapeutů musela stáhnout do soukromých praxí, kde si pacient terapii hradí výhradně sám. Tento stav trval velmi dlouho, v podstatě až do roku 2013, kdy vyšla zpráva ministerstva zdravotnictví, která konstatovala, že stav státní psychiatrické péče v České republice je velmi neuspokojivý. Většina pacientů se i nadále léčila hlavně psychiatricky prostřednictvím neúčinných psychofarmak. Pouze menší část pacientů se dostala do psychoterapie.

Hlavní ideou probíhající reformy je tedy co?

BW: Deinstitucionalizace psychiatrické péče a zvýšení kvality péče o lidi s duševním onemocněním. Proto vznikají Centra duševního zdraví, která by měla přebírat péči o pacienty s duševním onemocněním. CDZ by měla být alternativou pro zbytečné nebo dlouhodobé hospitalizace v psychiatrických nemocnicích. Do roku 2030 by takových center mělo být 100 a měla by být rovnoměrně rozložená v celé zemi. Aktuálně jich funguje okolo třiceti, z toho téměř dvě třetiny už běží v ostrém provozu, zbytek se nachází v pilotním stavu. Jejich vznik podporuje Evropská unie, která prostřednictvím dotací financuje nejen nová centra, ale také rozvoj ambulancí s rozšířenou psychoterapeutickou péčí.

HČ: Mobilita je jeden model komunitní péče. Dalšími jsou komunitní centra nebo domy na půl cesty, které poskytují chráněné bydlení i pracovní prostory.

Jaký je vztah mezi těmito modely? Můžou například lidé s hraničními poruchami využívat jak komunitní centrum (Kaleidoskop), tak péči mobilních týmů?

BW: Komunitní centra jsou další formou sociální péče poskytované mimo nemocnice. Pacienti můžou využívat více těchto služeb současně. Zde je důležité říct, že reforma psychiatrické péče a psychoterapie jdou ruku v roce právě proto, že v moderní komunitní péči, ať už jde o mobilní týmy či stacionáře, se mnohem více akcentuje vztah klient-terapeut. Tím pádem roste i význam psychoterapie jako léčebného nástroje.

A vedle přesunu těžkých pacientů do komunitní péče je tedy větší dostupnost psychoterapie klíčovým faktorem pro zlepšení stavu péče o duševní zdraví Čechů?

HČ: Ano. S tím souvisí i to, že se opět změnil přístup zdravotních pojišťoven, které v uplynulých dvou letech uvolnily úhradu psychoterapie pro psychiatry, kteří mají funkční specializační zkoušku z psychoterapie. A uvolnily ji do míry, která je vlastně nevídaná, protože v současnosti někde můžou pacienti docházet do terapie hrazené pojišťovnou i čtyřikrát týdně. To je veliká, ale myslím si, že dlouhodobě neudržitelná změna. Jenže psychiatrů s funkční specializací v psychoterapii je málo a jejich kapacita je vytížená.

BW: Kromě toho je významné také to, že se propojuje zdravotnictví a sociální péče. Dříve tomu tak nebylo. V České republice máme nevýhodu, že zde máme oddělená ministerstva pro zdravotnictví a sociální péči, která v cizině bývají spojená. Centra duševního zdraví přitom stojí na tom, že část týmu tvoří zdravotníci a část sociální pracovníci. Uvedu příklad: když máte pacienta s těžší formou nemoci, má i více potřeb. Potřebuje tak, aby za ním přišla zdravotní sestra, která mu aplikuje depotní injekci, a odpoledne za ním zase přijde sociální pracovník, který mu pomůže uklidit nebo uvařit, a promluví si s ním. Jen díky tomu se dotyčný zvládne udržet v domácím prostředí.

Má na takový typ služeb Česká republika dostatek kvalifikovaných pracovníků?

BW: Nemá. Trpíme dlouhodobým nedostatkem lidí, především zdravotnických pracovníků.

HČ: Ne, nemá. Koncept Center duševních zdraví je správný, ale vyžaduje vysoce kvalifikované pracovníky. Nejen psychiatry, psychiatrické sestry či psychology s psychoterapeutickým výcvikem, ale rovněž sociální pracovníky, kteří jsou v této problematice vzdělaní. O to víc by se pak mělo řešit postgraduálního vzdělávání v psychoterapii u lékařů. A je s podivem, že je už pět let pozastavené a neprobíhá.

BW: To samé platí pro klinické psychology.

Kdo to pozastavil? Ministerstvo zdravotnictví?

BW: Ano.

HČ: Kliničtí psychologové jsou v současné době trochu dál, u lékařů postgraduální psychoterapeutické vzdělání stále stojí. Teprve nedávno se začala rozbíhat idea nového funkčního psychoterapeutického kurzu pro lékaře. Přitom tento kurz úspěšně fungoval pod vedením docentů Jany Kocourkové a Václava Mikoty po dobu dvaceti let, kdy se podařilo v psychoterapii vychovat poměrně velké množství praktikujících klinických psychologů a psychiatrů.

Jaké další kroky jsou nezbytné pro úspěšnou realizaci reformy?

BW: Vyjednávání se zdravotními pojišťovnami o nových úhradových mechanismech a podpoře terénních zdravotních služeb, rozvoj multidisciplinární spolupráce. Je potřeba se vypořádat i s nedostatkem lékařů a psychologů v oboru psychiatrie, který limituje zajištění preferované péče nebo s malým množstvím sociálních bytů, kvůli kterému nemá až čtvrtina lidí z psychiatrických nemocnicí kam jít. A pak je samozřejmě důležitá osvěta o právech lidí s duševním onemocněním.

Kudy vede cesta ven z ústavu

Co je klíčové proto, aby aktivita mobilních týmů byla efektivní? Nemůžou někteří pacienti vnímat opakované příchody těchto pracovníků jako příliš intruzivní, vzhledem k povaze jejich onemocnění?

BW: V některých případech můžou. Na supervizích říkám, že nelze chodit za někým domů a ťukat mu neustále na dveře. To by se mělo dít pouze v krizových situacích, kdy se bojíme o pacientův život. Například pokud má halucinace či bludy a nemá náhled na svou nemoc. Je nezbytné nejprve dobře diagnostikovat pacienty a jejich potřeby. A umět s pacienty komunikovat. Sociální pracovníci by měli rozpoznat, kdy pacientovo „ne“ opravdu znamená „ne“. V případě, že pacient je při smyslech, musí jeho „ne“ respektovat. Proto je znalost diagnóz a základů psychoterapie důležitá. Na druhou stranu je mobilní školený tým velmi dobrou alternativou, aby nemusel být člověk v psychické krizi hospitalizován.

Zdá se mi, že i tak ale bude aktivita mobilních týmů zpočátku narážet na řadu překážek a situací, se kterými se teprve budou muset naučit zacházet. Máte už nějaké zprávy o tom, jak mobilní týmy fungují?

BW: Mobilní týmy pomáhají s každodenními problémy pacientů, nejen v krizových situacích. Jsou k dispozici také tehdy, kdy pacienti přecházejí z ústavní péče do svých domovů. Tyto přechody se dějí v koordinaci s mobilní terénní službou, aby pacienti měli podporu. Znám konkrétně tři týmy v Karlovarském kraji a Chomutově, jejichž týmy fungují velmi dobře.

HČ: Zatím jsem zaznamenala oba typy reakcí. Někteří si to chválí a některé týmy cítí svou aktivitu jako opravdu intruzivní. Musíte si ale uvědomit, že jde o práci s lidmi, v níž přirozeně dochází k řadě komplikovaných situací. Zvláště u lidí s poruchami vnímání, halucinacemi a bludy.

Nehrozí pak, že bude možné komplikace Ministerstvo zdravotnictví interpretovat jako neúspěch?

HČ: To hrozí vždycky. Povědomí české společnosti o tom, co vlastně psychoterapie je, zůstává poměrně nízké. Pořád ještě splácíme dluh z minulosti, kdy bylo vzdělání v humanitních oborech potlačované a překrucované. Je to už lepší než na začátku devadesátých let, kdy si lidé pletli, kdo je psychiatr, klinický psycholog a psychoterapeut. Dnes tomu společnost rozumí více, řada lidí sama přišla s psychoterapií do kontaktu a profitovala z ní. To se ale ještě netýká většiny úředníků ministerstev a služeb sociální péče, kterým je potřeba stále důkladně vysvětlovat, že je možné využít i jiné přístupy v péči o psychicky nemocné. Stejně jako erudovanost odborníků v psychiatrii a v psychoterapii je zásadní i erudovanost těch, kdo reformu psychiatrické péče realizují na vládní úrovni. Mělo by jít o lidi, kteří psychoterapii rozum, praktikují ji a pohybují se v této oblasti.

Vraťme se ještě na chvíli k realizaci reformy. Má podle vás váhu i to, že se Centra duševního zdraví nebudou nacházet na okraji města po vzoru psychiatrických léčeben, protože pak symbolicky nebudeme tolik zavírat oči před problémy druhých lidí?

BW: Ano, má. V Norsku jsem navštívila nízkoprahové zařízení pro těžce drogově závislé pacienty, které se nacházelo přímo v historickém centru Osla. Předpokládají, že umístění této služby drogově závislé lidi částečně kultivuje. Je to nosný předpoklad. Říká se tomu syndrom rozbitého skla – když je někde zanedbané prostředí, tak tam snáze odhodím odpadky nebo se chovám nějakým způsobem destruktivně. Kdežto čisté a uklizené prostředí podporuje mé kultivované chování, a brání mi odhodit odpadky jen tak na zem nebo ničit cizí majetek.

Jak dlouho trvá vybudovat jedno Centrum duševního zdraví?

HČ: Je to komplikované, jedna věc je budova, druhá je vzdělání týmu, což je dlouhodobá záležitost. Výcvik trvá několik let.

BW: A také existuje velký rozdíl mezi Prahou a ostatními regiony. Většinou to jde lépe ve velkých krajských městech, jako je Praha, Plzeň, Hradec Králové, Olomouc nebo Brno.

Podle jakého klíče se vybírají pacienti, které lze přesunout domů? Veřejnost o tom může mít různé představy a někteří lidé z toho můžou mít strach.

HČ: Jsme zemí s velkým počtem chronických pacientů, kteří žijí v psychiatrických ústavech. Představa, že se tyto ústavy najednou otevřou a všichni pacienti odejdou někam domů, společnost pochopitelně děsí. Proto musí reforma probíhat postupně a systematicky, kdy se pacienti budou pomalu uvolňovat z ústavů. Není to žádná novinka, tento typ deinstitucionalizace proběhl ve Francii už po druhé světové válce a v Británii v šedesátých letech. V Regionálním institutu duševního zdraví jsme kdysi zřídili art-brut ateliér schizofrennímu malíři Jiřímu Kohoutovi, který odešel z psychiatrické léčebny v Dobřanech. K tomu jsme mu zajistili chráněné bydlení v soukromí u lidí, kteří měli pro jeho onemocnění pochopení. Náš institut ho částečně sponzoroval a Jiří zároveň docházel každý den do svého ateliéru, kde maloval. A pokud se u něj objevily psychické potíže, tak jsme mu byli k dispozici. Tímto způsobem žil a tvořil až do své smrti.

BW: Díky spolupráci Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí vznikla platforma, která má za úkol vytipovat pacienty (hlavně schizofrenního okruhu), kteří by mohli být v dohledné době propuštění. Pak se to s dotyčnými začne pomalu zkoušet, nejprve chodí ven na propustku. Často jde ale o lidi, kteří jsou propouštění po pěti nebo dokonce i po třiceti letech. Takže ten přesun nesmí proběhnout skokově. U některých jedinců zůstane i tak lůžková péče tou nejlepší volbou.

HČ: To se hlavně týká pacientů, kteří v ústavech prožili velkou část života. Psychiatrické léčebny za komunistického režimu suplovaly i ústavy sociální péče. Byli v nich hospitalizováni gerontopacienti s psychiatrickými diagnózami nebo mentálně handicapovaní, kteří tam byli i ze sociálních důvodů. A také pacienti, kteří byli nuceně hospitalizováni z důvodů soudního nařízení kvůli kriminálním činům, které spáchali pod vlivem psychické poruchy.

Přetrvávající stigma a chybějící zákon o psychoterapii

Součástí reformy je také snaha o destigmatizaci duševně nemocných. Zaznamenaly jste ji a je úspěšná?

BW: Hlavní rozvoj destigmatizačních kampaní začal v Čechách probíhat někdy po roce 2005. Reforma a destigmatizace jdou ruku v ruce. Dnes je osvětových kampaní docela hodně, stejně jako webových stránek, na kterých si můžete dohledat potřebné informace o nemoci a léčbě. S radostí lze konstatovat, že existuje také mnohem víc příruček, které jsou napsané čtivě, někdy i dokonce formou komiksu, a které jsou dobré. Problém ale je, že můžete uspořádat 15 destigmatizačních kampaní, a pak se objeví zpráva o tom, že schizofrenik někomu ublížil, a těch 15 kampaní to spláchne. A jede se od znova. Přesto, nebo, právě proto, se tyto kampaně musí dělat pořád.

HČ: Osobně jsem také zaznamenala spíše mediální strašení týkající se lidí s vážnou duševní poruchou. Mediální kampaně můžou do určité míry být užitečné, ale ta hlavní destigmatizační práce podle mě spočívá v dobré péči, kterou můžou psychicky nemocní a jejich blízcí čerpat.

Vadí vám něco na způsobu, jakým česká média informují o tématech spojených s duševním zdravím?

BW: Vadí mi, že i ta hlavní a serióznější média fungují na tom, že skandál prodává. O špatných zprávách a duševních poruchách se píše hodně, ale o těch dobrých už méně. Kolik novinářů se například zabývá zmiňovanou reformou psychiatrické péče?

HČ: V rámci České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii jsme dost diskutovali o tom, že informace o možnostech léčby psychických poruch jsou nedostatečné a útržkovité a že jsou médii často osloveni kolegové, kteří se ani nezabývají takovým typem péče. Zhruba před třemi lety jsme chtěli oslovit seriózní média a začít více vstupovat do veřejného prostoru a přesněji informovat o možnostech léčení. Mně se novináře nepodařilo oslovit. Ukazovalo se, že je to pro ně téma okrajové, konfrontační, často v nich probouzelo i různé nevědomé reakce. Výjimkou je Radio Wave, kam jsme začali docházet do pořadu Diagnóza F. Také tento blog do určité míry supluje prostor, ve kterém se můžeme vyjadřovat k těmto tématům.

BW: Mám také skvělou zkušenost s rádii, například s Lucií Výbornou. Obecně je rádio médium, se kterým se velmi dobře spolupracuje na odborně osvětových pořadech.

Není to trochu povahou vaší práce, když je v psychoterapii mluvené slovo hlavním nástrojem, takže se posléze i v rádiích skrze dialog dostanete dál?

HČ: Je to možné. Měla jsem s ním také dobrou zkušenost v devadesátých letech. Tehdy se o psychoterapii zajímaly i deníky, vyšly třeba zajímavé rozhovory v přílohách Lidových novin i v regionálních novinách. V Plzni jsme tehdy chodili asi dva roky do Českého rozhlasu do pořadu Otevřená linka, kde jsme se vyjadřovali k různým tématům a posluchači nám mohli volat a přímo se nás ptát.

A co zneužívání pojmu psychoterapie? Je možné, že je toto slovo v současnosti nadužívané lidmi, kteří nemají požadované vzdělání?

BW: Je. Psychoterapie je obor, který se nedá jednoduše popsat. Koučové a různí poradci mají strašnou výhodu a jsou do médií zvaní, protože splňují požadavek na stručnost. Dá se jim otázka, oni rychle řeknou jednoduchou odpověď, ale takhle náš obor prostě neběží. Psychoterapií se leckdy označuje něco, co s ní nemá nic společného. Lidí, kteří se vydávají za psychoterapeuty je hrozně moc – stačí, aby si udělali vizitku. A to mě opravdu rozčiluje.

HČ: Prostor pro zneužití psychoterapie je obrovský. Jedním z důvodu, proč to tak je, je že v České republice neexistuje zákon o psychoterapii. Kdyby existoval, tak by bylo snazší určit, kdo je a kdo není psychoterapeut. Celý obor by byl strukturovanější. Takový zákon však chybí, takže potenciálním pacientům a klientům nezbývá nic jiného, než aby se zorientovali podle toho, jaké vzdělání má konkrétní lékař, psycholog nebo i odborník z jiné pomáhající profese právě v psychoterapii. Lidé by se měli ptát, zda dotyčný absolvoval v psychoterapii výcvik, zda je to výcvik akreditovaný či poskytovaný společností, která je začleněná do mezinárodních, nebo alespoň národních struktur. Jsou lidé, kteří mají tendenci se vydávat za psychoterapeuty. Když se však člověk na jejich vzdělání podívá blíže, tak mnohdy zjistí, že za sebou mají jeden nebo pár drahých víkendových kurzů, a to je všechno. Tito lidé pak nacházejí odvahu oslovovat druhé v oblastech, kterým nerozumí, bez hlubšího vhledu a osobně prožité a zpracované zkušenosti. Vede to k tomu, že řadu lidí odradí od skutečné odborné pomoci.

BW: Psychoterapeut by vždy měl mít minimálně vysokou školu a ukončený akreditovaný sebezkušenostní výcvik. A měl by strávit určitý čas své terapeutické práce pod odbornou supervizí.

 

Rozhovor zpracovala Esther Idris Beshirová.