Revue číslo III. zima (2001)

Účinnost psychoanalýzy

Milí čtenáři,

myslím, že jste si už zvykli, že Revue není nahodilou kolekcí různých článků, které se právě sešly v redakci, ale že obsah je výrazem několika příbuzných záměrů a nebo je tématicky věnován určité oblasti psychoanalytické psychoterapie či psychoanalýzy. Každé číslo rediguje někdo jiný podle toho, o jaké téma se jedná.

Toto číslo Revue je z velké částí věnováno výsledkům výzkumu účinků psychoanalýzy a psychoanalytické psychoterapie. Mým původním záměrem a záměrem redakční rady bylo otisknout vedle výsledků švédské studie Rolfa Sandella a spol. ještě výzkum německý Marianny Leuzinger-Bohleberové a spol., avšak obě studie najednou se nevejdou do jednoho čísla. Jak prostá ilustrace principu reality a nezbytnosti přizpůsobit se. Obě studie byly publikovány v posledních dvou letech a mají zásadní význam pro diskusi o účinnosti psychoanalytické psychoterapie a psychoanalýzy v léčbě duševních poruch. Psychoanalýze a psychoanalytické psychoterapii bylo až do nedávné minulosti vytýkáno, že své léčebné úspěchy nedokládá empirickými studiemi, které by metodologicky obstály nebo vyhovovaly standardům současné vědy. Námitka, kterou sdílí většina psychoanalytiků a psychoanalyticky orientovaných psychoterapeutů, totiž, že psychoanalytická terapie má své vlastní vědecké metody, není obvykle přijímána odborníky stojícími mimo psychoanalýzu. Ačkoliv je jasné, že mnoho aspektů psychoanalytického procesu nelze zkoumat vědeckou metodologií běžnou v jiných vědách (např. zkoumání nevědomí je víceméně možné právě jen psychoanalytickým přístupem), zůstává stále řada oblastí, kde výzkum standardní vědeckou metodologií možný je. Takovouto oblastí je např. možnost měření psychické změny v průběhu terapeutického procesu. Do tohoto čísla jsme vybrali švédskou studii Sandella a spol., která pojednává o tzv. STOPP projektu (německou studii Leuzingerové – Bohleberové a spol. otiskneme ve zvláštním čísle Revue příští rok). Originál studie STOPP byl publikován v IJPA (Internat. Journal of Psych-Analysis) v roce 2000. Tehdejší editor IJPA David Tucket mne vyzval, abych sledoval internetovou diskusi na webových stránkách IJPA a shrnul výsledky této diskuse do zprávy, která pak byla publikována v IJPA. Diskuse byla poměrně chudá a nepříliš zasvěcená – potvrdila se nepřipravenost psychoanalytické veřejnosti (asi v celém světě) číst, rozumět a komentovat vědeckou studii, jakých je v jiných oborech na stovky. Jedna věc je však dnes jistá: v diskusi s jinými terapeutickými školami nebo v diskusi s institucemi, jako jsou zdravotní pojišťovny či univerzity, se potřebujeme opřít o data, která mají všeobecně přijímanou platnost. Sandellova studie, jak už to v podobných empirických výzkumech bývá, přináší určité odpovědi, ale klade také mnoho otázek. Tak např. se zdá, že psychoanalýza je účinnější z hlediska dlouhodobých efektů než psychoanalytická psychoterapie, avšak tento větší účinek se neprojevuje lineárně v průběhu terapie, ale spíše po skončení terapie, kdy se rozvíjí a krystalizuje efekt kumulace většího počtu sesí v psychoanalýze. Psychoanalytická psychoterapie probíhající většinou 2x týdně řekněme v průběhu 3 let je méně účinná než psychoanalýza probíhající 4x týdně po zhruba stejnou dobu, ale rozdíl mezi oběma terapiemi se výrazně projeví až po jejich skončení, a to především v úbytku psychických a somatických symptomů. Mechanismy tohoto kumulativního efektu je třeba dále studovat. To, že po skončení terapie ještě dále pokračuje jakousi „sestrvačností” úzdravný proces, známe z klinické zkušenosti. Že se to však projevuje tak markantně, a že se v tomto liší psychoanalýza kvalitativně i kvantitativně od psychoterapie, to je do jisté míry překvapující. Zarážející efekt většího využívání zdravotní péče u psychoanalytických pacientů po skončení léčby nebyl potvrzen v německé studii Leuzingerové — Bohloeberové a spol. Zatímco u Švédů, kteří podle sdělení autora jsou v průměru méně citliví ke svým zdravotním problémům, dojde po psychoanalytické léčbě k větší citlivosti na různé neduhy a k většímu využívání zdravotní péče, u Němců je tomu pravděpodobně naopak. Roli tedy mohou hrát kulturní rozdíly, a to je třeba mít na paměti, když bychom vztahovali výsledky obou studií na českou populaci. Jsme podobnější Němcům nebo Švédům? Jsou zde však zjištění, která nám zní srozumitelně a skoro univerzálně: starší a zkušenější psychoanalytici a psychoterapeuti jsou v terapii s pacienty v průměru úspěšnější než nezkušení a mladší. Poněkud překvapující bylo také zjištění, že na výsledky terapie nemá praktický vliv, zda si pacient hradí terapii sám, nebo zda je mu hrazena třetí stranou. Podle osobního sdělení Rolfa Sandella se však v žádném případě nejednalo o plné hrazení třetí stranou. Psychoanalytickým pacientů uhradila třetí strana asi 3/4 všech výdajů a psychoterapeutickým pacientům asi 55% výdajů. Ve skutečnosti však v případě psychoanalýzy zaplatil každý pacient zhruba 90 tisíc švédských korun a psychoterapeutický pacient asi 45 tisíc švédských korun. Studie nesledovala počet vynechaných sesí u pacientů u obou skupin. Podle Sandella však u pacientů, kde vše je hrazeno třetí stranou (těch je údajně málo), je větší tendence vynechávat sese.

Abychom netiskli jenom překlad již jinde publikované práce, požádal jsem Rolfa Sandella o jeho „druhé myšlenky” nad vlastní studií. Vznikl tak krátký dodatek „Několik dodatečných úvah o STOPP studii”, který spatřuje světlo světa v naší Revue poprvé.

Druhá hlavní část obsahu Revue není sice přímo zprávou o výzkumu, ale vztahuje se k jedné z nejvýznamnějších pozorovacích studií u dětí ve 20. století. Otiskujeme článek newyorského psychoanalytika Freda Pinea o separaci a individuaci. Fred Pine je jedním ze spoluatorů knihy Psychological Birth of Human Infant z roku 1975 (M. Mahler, E. Pine, A. Bergman). Tato kniha o separaci a individuaci v průběhu vývoje malého dítěte byla výsledkem pozorovací studie u normálních dětí a významně ovlivnila klinické myšlení psychoanalytiků a psychoanalytických psychoterapeutů v 80. a 90. letech. Pamatuji si, když jsem knihu poprvé s velkým zájmem četl někdy koncem 70. Let. Pak po další roky jsem přednášel tuto teorii studentům a profesionálům. Teorie Mahlerové sehrála velkou roli při teoretické pathogenetické formulaci hraniční a narcistické osobnosti. Jak čas běží, stárnou knihy i teorie v nich obsažené — objevily se nové výzkumné práce o raných stádiích vývoje novorozenců a kojenců. Stalo se před několika měsíci, že jsem dostal e-mailovou zprávu od Freda Pinea, kterého jsem předtím osobně neznal. Přijede prý do Prahy a chtěl by tu něco přednést. Rychle jsme se domluvili v ČSPAP a nakonec jsme ho pozvali, aby přednesl — co jiného než pohled na pojetí separačně — individuačního procesu po 25 letech? Fred Pine nic takového po ruce neměl, ale nakonec se rozhodl, že článek napíše a odpřednáší ho v Praze. Do Prahy však nakonec nepřijel. Tragedie v New Yorku 11. září ho odradila od cestování. Jeho článek však otiskujeme jako první odborný časopis. Nepochybuji, že většinu čtenářů zaujme. Pine dokládá a vysvětluje, jak separačně — individuační teorie byla spíše doplněna než vyvrácena novými poznatky o kognitivně — diferenciačních schopnostech novorozenců a kojenců. Historicky se však pohled na některé pojmy či termíny mění. Například termíny „autismus” nebo „symbióza” nelze udržet v jejich původním významu, neboť vedle autistickcých a symbiotických stavů existují u dítěte i stavy primitivní diferenciace sebe a objektu. Záleží na tom, z které strany se díváme na život malých dětí, a které stavy nabývají v průběhu vývoje na větším či menším významu. Stejně jako Pine mám zato, že pojmy, na nichž Mahlerová se svými spolupracovníky postavila svoji vývojovou teorii, jsou dobře použitelné pro porozumění některým klinickým jevům jak u dospělých, tak i dětských pacientů. A je proto trochu škoda, že klinická část tohoto zajímavého článku je poměrně krátká.
Práce Sandella a Freda Pinea přeložila velmi pečlivě PhDr. Eva Klimentová. Na mne zbyla vědecká redakce textů a jazykovou redakci provedla Petra Zajícová.

Třetí část Revue věnujeme aktuálnímu tématu – terorismu. Oba články, můj a kolegy Mahlera, cestovaly k redakční radě úplně nezávisle, aby vytvořily nakonec obsah aktuální rubriky. Můj článek vznikl nejprve na objednávku časopisu Organisational and Social Dynamics. Snažil jsem se pak svůj článek „přeložit” do češtiny, a jak už to bývá, vznikl nakonec text, který je v mnohém odlišný od původního. Mezitím Dr. Mahler doručil redakční radě svůj článek o terorismu. To dopomohlo k tomu, že máme v časopise novou aktuální rubriku, nebo spíše rubriku na aktuální téma.

Do Revue jsme zařadili také zprávu o pražské konferenci zástupců společností psychoanalytické psychoterapie v tzv. Východní Evropě (Luděk Vrba), kterou organizovala ČSPAP s EFPP (Evrop. federace psychoanalytické psychoterapie). Všichni víme, že psychoanalytické myšlení nemělo v totalitních režimech nikdy zelenou. V některých zemích na východ od nás psychoanalýza a psychoanalytická psychoterapie teprve vznikají. Jenom dřívější Československo, Polsko a Maďarsko mohlo udržet podzemní existenci psychoanalýzy v době komunistického režimu. Na to se dnes pomalu zapomíná.

Nakonec zbývá poděkovat Psychoanalytickému Institutu v Londýně, že souhlasil přetištěním Sandellovy STOPP studie a Fredu Pineovi, za jeho souhlas s publikací jeho článku v naší Revue. Dík také patří recenzentům nových knih, kteří pohotově zareagovali na významné novinky psychoanalytické literatury na českém trhu. Lze se jen radovat z toho, že máme v češtině stále více psychoanalytické literatury, která narušuje mylnou laickou představu, že termín psychoanalýza je v podstatě totožný s „Freudem”. Zkratkovitým myšlením lze pak dojít k pozoruhodnému závěru (poměrně rozšířenému), že pod „starým” Freudem (patřícím dnes do generace pra-pradědečků) si lze představit už jen „zastaralou” psychoanalýzu.
Čtenářům přeji, aby nelitovali peněz za naši Revue a pomohli svým předplatným a sponsorskými dary vydávat náš časopis pro všechny roky příští. Také uvítáme připomínky a kritické hlasy, neboť nechceme stát na místě.

PhDr. Michael Šebek, CSc.
Prezident České psychoanalytické společnosti
Asociovaný sekretář Výkonné rady IPA (Mezinárodní psychoanal. asociace)
© Michael Šebek, 2001