Revue číslo XIV. zima (2012)

PSYCHOSOMATIKA

Psychosomatika je velmi svérázná disciplína. Již před mnoha lety jsem spíše pro sebe než jako bůhvíjaký objev napsal, že psychosomatická medicína je oborem, který „…ještě po padesáti letech své existence nemá jednotně vymezený předmět svého zájmu a studia. Existuje řada teoretických východisek, je nejednotná metodologie výzkumu. Vzdor rozsáhlému nashromážděnému materiálu je myšlení lékařů v jiných oborech jen málo ovlivněno (viz Graham, 1979)“ (Šimek, 1985).

Téměř třicet let poté musím napsat, že se v této věci nic podstatného nezměnilo. Již jen letmý pohled na dostupné internetové stránky ukazuje neutuchající dění v psychosomatické oblasti. Existuje řada mezinárodních časopisů, dokonce s ne zcela malým impaktem (Journal of Psychosomatic Research má impakt faktor 3.5, Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology 1.39). Existují živě se rozvíjející mezinárodní asociace (např. The European Association of Psychosomatic Medicine; The International College of Psychosomatic Medicine; The Academy of Psychosomatic Medicine). Vzdor tomuto utěšenému rozvoji hovoří president Americké psychosomatické společnosti Dennis Novack (2003) podobně jako David Graham v roce 1979: „Many of the exciting conceptual and scientific advances in the field of psychosomatic medicine are not taught in United States medical schools.“ (Mnohé vzrušující koncepce a výsledky vědeckých bádání nejsou vyučovány na amerických lékařských fakultách.) Ve stejném textu se dozvíme, že přibližně 50% amerických lékařských fakult věnuje psychosomatické medicíně méně než 40 hodin z celkových 7000–8000 hodin výuky. Abychom se ujistili, že nejde o pesimismus stárnoucího odborníka, můžeme si přečíst text většího kolektivu autorů z r. 2007 (Novack et al., 2007), kde se píše: „Despite a general acceptance of the biopsychosocial model in medical education, U.S. medical education and care are still largely biomedical in focus, and physicians have many deficiencies in biopsychosocial formulations and care.” (Vzdor obecnému přijímání biopsychosociálního modelu v lékařském vzdělávání je lékařské vzdělání a péče v USA stále široce zaměřeno biomedicínsky a lékaři mají mnoho nedostatků v biopsychosociálních formulacích a v biopsychosociální péči.) Waldstein (2001) dochází k závěru, že „překážky ve vyučování psychosomatické medicíny spočívají v nedostatečných zdrojích (např. čas, peníze, personál), v odporu studentů i učitelů a v chybění návaznosti mezi jednotlivými kurzy.“

Pokud se týká psychoanalýzy, jeden z našich autorů (Taylor, 2008) uvádí zvláštní číslo Journal of American Academy of Psychoanalysis věnované psychosomatice otázkou Why Publish a Special Issue in Psychoanalysis and Psychosomatics? (Proč publikovat zvláštní číslo o psychoanalýze a psychosomatice?) Ani v psychoanalýze tedy není psychosomatický přístup žádnou samozřejmostí.

Můžeme tedy uzavřít, že psychosomatická medicína je takové zvláštní hnutí. Účastní se jej sice mnoho odborníků v oblasti medicíny a lékařské péče, toto hnutí ale nikdy nebylo přijato širokou lékařskou obcí jako legitimní součást jejich vzdělávání a praxe. Musíme si proto i my položit stejnou otázku jako Graeme Taylor: Proč jsme vlastně připravili zvláštní číslo Revue psychoanalytické psychoterapie věnované psychosomatické problematice?

Psychosomatické myšlení integruje poznatky mnoha oborů, představuje proto významnou protiváhu stále ještě narůstající specializaci a superspecializaci v medicíně a v medicínských vědách. Člověk rozložený na orgány a tkáně, vysvětlovaný stále detailněji ze subcelulární perspektivy receptorů a genetických mechanismů, je stále více nesrozumitelný sám sobě. Jan Patočka (1992) již v roce 1936 upozorňoval, že v tu dobu převládající vědecký model světa neumožňuje člověku rozumět sám sobě jako autonomní a sobě zodpovědné bytosti. Správně předpověděl, že v průběhu druhé poloviny dvacátého století lidé opustí vědu jako výkladový rámec světa a budou hledat jiné modely, se zkušeností lidské svobody více slučitelné. To se stalo, ale lékaři z dobrých důvodů zůstali ve vědeckém modelu. Síla současné medicíny totiž spočívá právě v tomto. Nemůžeme proto po nich dost dobře žádat, aby opustili biomedicínský model, vysoce úspěšný v léčbě akutních nemocí. Současná lékařská etika a z ní vyrůstající legislativa spíše žádá dialog mezi jednostranně zaměřeným lékařem a ostatními aktéry v medicíně. Vzdělaný člověk, který chce porozumět sám sobě, se ale dnes bez poznatků z oblasti psychosomatické medicíny neobejde. Psychosomatické myšlení nabízí jeden z mála ucelených modelů člověka zohledňující skutečně téměř všechny aspekty jeho existence a je otevřený i těm aspektům, se kterými explicitně nepracuje. A protože psychoanalýza je otevřený obor, který vede své terapeuty i pacienty k převzetí zodpovědnosti za svůj život na základě lepšího porozumění sama sobě, má psychosomatika své místo i ve vzdělání psychoanalytického psychoterapeuta.

Psychoanalýza jako taková stála u zrodu psychosomatické medicíny a přinesla a dále rozpracovala některé její základní koncepce. Franz Alexander vnesl do psychosomatického myšlení nejen pojem intrapsychického konfliktu, ale i víceúrovňové chápání vzniku psychosomatických poruch (vedle intrapsychického konfliktu je ještě nutná přítomnost somatického faktoru a precipitující sociální situace, která aktivuje vnitřní konflikt). Pierre Marty a Michel de M‘Uzan vypracovali koncepci operačního myšlení (penseé operatoire) jako psychoanalytickou formulaci koncepce alexithymie. Tato koncepce přinesla mnoho nových vhledů do psychosomatické problematiky. Tím zájem psychoanalýzy o psychosomatiku nekončí, v posledních desetiletích se rozpracovávají koncepce symbolizace a verbalizace, objevuje se pojem mentalizace (blíže v textech G. Taylora a M. Šebka). Psychoanalýza sice představuje jen poměrně malou část koncepcí koexistujících v rámci psychosomatické medicíny, zůstává ale její významnou součástí. Zdaleka ne jen pro svůj historický význam, současné výboje psychoanalýzy v psychosomatické oblasti přinášejí zásadně nové vhledy, bez kterých by bylo porozumění psychosomatickému fenoménu podstatně ochuzené.

Zde jsou důvody, proč jsem uvítal možnost spolupracovat na předkládaném vydání Revue psychoanalytické psychoterapie věnovanému psychosomatické problematice. Čtenář nalezne v tomto čísle celkem pět textů, dva z nich od zahraničních autorů. První text je od Graeme J. Taylora, kanadského psychoanalytika, který se léta věnuje psychosomatické problematice. Přináší zasvěcený vhled do problému konverze a somatizace. Ukazuje historický vývoj obou konceptů v rámci psychoanalytického hnutí i nejnovější poznatky v této oblasti. Následuje čtivý, i pro laiky srozumitelný souhrn psychosomatické problematiky z psychoanalytické perspektivy od zkušeného klinika Jana Poněšického, který svou profesionální kariéru zasvětil právě psychosomatice na psychosomatické klinice v německém Bergiesshuebelu. Podrobnou historii vývoje psychosomatického myšlení v psychoanalyse až do současné doby téměř encyklopedickým způsobem vylíčil ve svém příspěvku Michael Šebek, zkušený psychoanalytik, zakládající člen České psychoanalytické společnosti a mnohaletý člen jejího tréninkového výboru. Psychoanalytická teorie si žádá doložení svých tezí klinickými případy, proto nechybí kazuistický text od řeckého psychoanalytika Fotise Bobose. Ve chvíli, kdy existuje příliš mnoho různých teoretických koncepcí, může být užitečné v duchu Husserlovy fenomenologie „uzávorkovat všechny známé teze“ a popsat prostou zkušenost daného fenoménu. Proto na závěr psychosomatické části připravil editor tohoto čísla vlastní text, pokus o fenomenologické uchopení psychosomatického fenoménu.

Literatura:

Graham, D. T. (1979). Presidential address – 1979. What place in medicine for psychosomatic medicine? Psychosom. Med. 41:357–367.
Novack, D. H. (2003). Realizing Engel’s Vision: Psychosomatic Medicine and the Education of Physician-Healers. Psychosom. Med. 65:925–930.
Novack, D. H. et al. (2007). Psychosomatic Medicine: The Scientific Foundation of the Biopsychosocial Model. Academic Psychiatry 31:388–401.
Patočka, J. (1992). Přirozený svět jako filosofický problém. Československý spisovatel, Praha.
Šimek, J. (1985). Emoční život psychosomatických nemocných. Zprávy VÚPs č. 66, Praha.
Taylor, G. J. (2008). Frontline: Why Publish a Special Issue on Psychoanalysis and Psychosomatics? Journal of American Academy of Psychoanalysis, 36:1–10.
Waldstein, S. R. et al. (2001). Teaching Psychosomatic (Biopsychosocial) Medicine in United States Medical Schools: Survey Findings. Psychosom. Med. May–Jun 63(3): 335–43.

© Doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc., 2012