Revue číslo XXIII. léto 1 (2021)

Co skupinoví analytici dělají. Rozmanitost praxe skupinové analýzy

Milá čtenářko, milý čtenáři,

toto číslo Revue je věnováno rozmanitosti praxe skupinové analýzy. Dostáváte je v létě roku 2022 jako první číslo opožděného ročníku 2021 v těžké době, kdy končící globální katastrofa pandemie covidu je následována kataklysmatem válečného dramatu. Vzájemná podpora a pochopení, vztahy v rodině, v sociálních skupinách a ve společnosti jako celku, ve skupinách v nejobecnějším chápání, získávají nový význam, smysl, důležitost a vážnost.
Než se seznámíme s obsahem tohoto čísla, připomeňme si dva zapamatováníhodné dny: Dne 1. listopadu 2020 se skupinová sekce ČSPAP stala plnohodnotným (qualifying) členem EGATIN (European Group Analytic Training Institutes Network)^[1]– mezinárodní sítě, sdružující skupinově-analytické instituty nejen v Evropě. Hlavním posláním EGATIN je výměna informací, vědomostí a zkušeností, stejně jako vytváření a udržování všeobecně přijímaných standardů skupinově-analytického výcviku.
Členové tréninkového výboru skupinové sekce od 90. let usilovně a poctivě pracovali, aby skupinovou analýzu v ČSPAP přivedli na evropskou úroveň přes překážky při plnění tehdy náročných západních standardů a navzdory tlakům na flexibilitu, které provázely ve střední a východní Evropě transformaci 90. let. Na vstupu do evropského kontextu se podíleli zejména PhDr. Luděk Vrba, Mgr. Helena Klímová, PhDr. Václav Buriánek, PhDr. Michael Šebek, CSc., MUDr. Dana Holubová, MUDr. Dana Kárová, MUDr. Petr Klimpl, CSc. a MUDr. Petr Zahradník.
Poděkování patří in memoriam PhDr. Marii Hoškové, která se v roce 2015 podílela na uspořádání Letní školy skupinové analýzy ve spolupráci s GASI (Group Analytic Society International). Mezinárodní setkání v Praze představovalo silnou inspiraci a mocnou podporu ustálení naší skupinově-analytické identity. Díky Mgr. Denise Schückové, její orientaci v mezinárodním kontextu, energii, komunikativnosti i jazykové výbavě se konečná etapa vstupu do EGATIN dala do pohybu vedoucímu k úspěšnému konci.
Členství v EGATIN usnadňuje skupinové sekci udržovat a zlepšovat standardy skupinově-analytického výcviku. Všichni členové a kandidáti skupinové sekce se mohou každoročně zúčastňovat EGATIN Study Days; připravuje se také elektronická knihovna, která nám bude k dispozici. Naši kandidáti se mohou účastnit studentských velkých skupin (aktuálně online), výměny informací a zkušeností se studenty z jiných členských institutů. K dispozici mají také mezinárodní výměnu informací a zkušeností s výcvikem, mohou se podílet na organizaci samořídících online kandidátských skupin a mezinárodních kandidátských intervizních skupin.^[2]
Druhým důležitým dnem – který se netýká jen skupinové analýzy – byl 16. březen 2020. V důsledku covidové pandemie došlo ze dne na den k ukončení diskuse o přípustnosti distanční terapie. IPA vydala doporučení k provádění psychoanalýzy prostřednictvím videokonference (Recommendations for Psychoanalysts Regarding the Use of Videoconferencing in their Practice).^[3] Doporučení se týkají především technických aspektů distanční psychoanalýzy, což působí poněkud bizarně, jako kdyby se předpokládala digitální negramotnost členů IPA. Kontraindikací bylo uvedeno pouze několik: pacienti trpící ranou separací nebo vážnou traumatizací; distanční přístup je také nevhodný pro vstupní rozhovory. Praktických a dlouhodobých důsledků této – dramatickou situací vynucené – změny lze v tuto chvíli sotva dohlédnout.
Revue tentokrát přináší především původní články členů skupinové sekce také se záměrem podpořit i ostatní členky, členy, kandidátky a kandidáty ČSPAP k publikační činnosti, neboť Revue se v době, kdy mají členové i kandidáti přístup k bohatým zdrojům odborné literatury na internetové databázi www.pep-web.org i jinde, nemusí tolik zaměřovat na překladovou literaturu jako ve svých počátcích.
Seniorní členka skupinové sekce Helena Klímová shrnuje zkušenosti s velkými skupinami (large group). Pomocí kazuistických zlomků z mezinárodních psychoterapeutických konferencí ilustruje problém porušení symbolizace a verbalizace ve skupině odehráváním. Jakmile se změní symbolické vyjádření v akci, dochází k narušení možností demokratické výměny názorů prostřednictvím diskuse. Autorka citlivě vnímá ohrožení, zdaleka přesahující prostředí odborné konference: Hranice mizí, je zrušen symbol jako kulturní výtvor, prožívání regreduje na úroveň pudovosti. Vše toto včetně přestupování hranic velké skupiny jsou kroky od kultury zpět k prosté pudovosti, počínaje odmítnutím pravidel a zrušením symbolizace.
Na průniky mezi interpersonálním setkáním a kontakty ve „vesmíru digitální sítě“ reagoval Petr Zahradník. Kazuistický zlomek skupinové analýzy konfrontuje se zprávami o virtuálních skupinách. S přiměřenou dávkou kritičnosti se vyrovnává s aktuální odbornou literaturou a staví se lehce skepticky k tomu, že by internetové skupiny mohly přispět k lepšímu vzájemnému porozumění mezi lidmi. Jeho pohled není vysloveně pesimistický, nicméně omezení i nebezpečí virtuálního světa existují.
Z globálního světa internetu do maloměsta – Daniela Saifrtová se zamýšlí nad prací skupinové analytičky na malém městě. Reálný vztah a přenos zde žijí v tom nejtěsnějším sousedství, což vede k nezbytným – byť často jen drobným – modifikacím techniky, nepředvídatelným společenským kontaktům a někdy i obtížně řešitelným dilematům, jestli je terapie za těchto okolností proveditelná, a jak. Nabízí neobvyklý – a o to cennější – pohled do prakticky neznámé krajiny, kde chybí pro terapeuta bezpečná anonymita velkoměsta.
O článku Petra Klimpla napsal David Holub v interní recenzi: Poznámky o skupinové analýze je srozumitelně formulovaný text, který podnětným způsobem skupinovou analýzu rozšiřuje o další souvislosti. Článek je cenný tím, že v něm autor seznamuje čtenáře s vlastní praxí, přičemž si nečiní nárok na vyčerpávající shrnutí, nýbrž sdílí své poznámky stručně, neukecaným způsobem. Osou článku se zdá být skupinová koheze a to, čím k jejímu udržování nebo mizení či oslabování přispívá skupinový analytik. Jednotlivé autorovy poznámky tvoří stavební kameny toho, co se na udržování skupinové koheze podílí a čím k ní skupinový analytik vytváří podmínky.
Zkušenosti Denisy Schückové z letité práce s psychotickými pacienty v různě spolehlivých stavech remise (doléčování v denním sanatoriu) otevírají další scenérii skupinové analýzy. Její kazuistické ukázky jsou nejen psychologicky a klinicky výstižné, jsou také dojemné. Článek dokládá mimořádnou potřebnost komplexní terapie psychotických stavů (kombinace psychofarmakoterapie, psychoterapie a sociální rehabilitace). Všeobecná psychiatrická praxe je v této oblasti potřebným mnoho dlužna, neboť reforma psychiatrické péče přichází příliš pozdě a příliš liknavě.
Další část tohoto čísla je věnována v české odborné literatuře dosud neprozkoumané krajině: součinnosti individuální a skupinové psychoterapie. Jedná se jak o kombinovanou terapii (stejný terapeut provádí individuální i skupinovou terapii), tak o kooperativní – individuální terapii vede jiný terapeut než skupinovou. Zatímco kombinování psychofarmakoterapie a psychoterapie jedním psychiatrem je běžnou záležitostí (Riba a Balon, 2005; Klimpl, 2010) kombinace psychot erapeutických modalit je předmětem ideologických sporů. Praxe psychoanalýzy a psychoanalytické psychoterapie má vždy podobu jedinečné modifikace, jejímž nositelem je osobnost terapeuta; inspirativní zůstává myšlenka francouzského analytika Serge Leclairea, že analýza musí být pro každého pacienta znovu vynalezena (Leclaire, 1971).
Řádní členové několika sekcí naší společnosti – Pavlína Opletalová a Petr Opletal – se podělili o téměř tři desetiletí zkušeností s psychoterapií závislosti na pouličních drogách v komunitě Pastor Bonus. S mimořádným osobním nasazením a s úctyhodnými výsledky pracují ve prospěch jednotlivců, párů i rodin, jež v důsledku závislosti propadli na společenské dno, kam patří bezdomovectví, prostituce a kriminální chování. Tato obtížně prostupná krajina leží na okraji zájmu společnosti, medicíny, psychoterapie i psychoanalýzy. Opletalovi vytvořili model nestandardní terapeutické komunity, kde úspěšně využívají možností kombinované i kooperativní psychoanalytické psychoterapie. V souhrnném textu diskutují o přednostech a nedostatcích těchto přístupů. Kazuistické zlomky ilustrují jejich jedinečné zkušenosti.
Skupinová sekce ČSPAP uspořádala 11. ledna 2020 seminář, který vedl izraelský skupinový analytik Uri Levin, současný předseda Skupinové sekce EFPP. Seminář s názvem Vztahovost – přemostění mezi psychoanalýzou a skupinovou analýzou se týkal kombinace skupinové analýzy a individuální psychoterapie, a vyvolal značnou (někdy nesouhlasnou) reakci. Ani publikace Levinova článku neměla na růžích ustláno. Přetiskujeme článek Mnohost v nás: mnohočetné stavy self v kombinované psychoterapii především jako podnět k diskusi na téma kombinace skupinové analýzy a individuální (psychoanalytické) psychoterapie. Václav Buriánek a David Holub napsali věcné komentáře k tomuto článku, kde skutečně leccos chybí, a Levinův pohled je možná až příliš interpersonální.
Zveřejnění Levinova článku, který vyvolal v naší společnosti ideologické i afektivní reakce, slouží k otevření problematiky kombinované terapie. Téma bylo, je a jistě bude z tradičního hlediska považováno za kontroverzní. Skupinový přístup nebyl v psychoanalýze vítán. Sigmund Freud označil v dopisu Otto Rankovi z 23. července 1923 průkopníka skupinové terapie, amerického psychoanalytika Triganta Burrowa (1875–1950), za „neléčitelného blba“ (unheilbarer Idiot) (Roudinesco, Plon, 2004). Diskuse o kombinované terapii probíhají nejméně od roku 1947, kdy byl publikován první článek na toto téma (Shaskon, 1947). Přehled literatury by vyžadoval zvláštní článek i určité náklady, protože ne vše je k dosažení prostřednictvím otevřených zdrojů.
K pozoruhodnému vývoji v této oblasti došlo v kulturně blízké Spolkové republice Německo. Zástupci pacientů podali v lednu 2013 žádost o změnu pravidel, vylučujících současnou kombinaci individuální a skupinové terapie v rámci postupů založených na psychoanalýze. Požadovali, aby psychoanalytické postupy mohly být prováděny jako kombinace individuální a skupinové léčby. Revize odborné literatury vedla ke zjištění, že pro neslučitelnost skupinových a individuálních tera peutických sezení neexistují dostatečné důkazy. Odborní konzultanti podpořili změnu se záměrem zlepšit péči tím, že pacienti a terapeuti budou používat a nabízet skupinové terapie. Změna má vést ke zkrácení čekacích dob a snížení frekvence přerušení léčby. Přizvaní konzultanti došli k závěru, že odborná literatura o kombinované terapii obsahuje narativní články, odrážející individuální názory, někdy podložené jednotlivými kazuistikami, a názory uznávaných odborníků v této oblasti.^[4]
Na jedné straně nebyly nalezeny důkazy nepřípustnosti kombinované terapie, na druhé nejsou dostatečné důkazy pro případné výhody. Výsledek jednání byl pragmatický: od roku 2015 je možné v německém systému zdravotního pojištění kombinovat (v rámci směrů založených na psychoanalýze) individuální a skupinovou psychoterapii. Kooperativní terapie je možná při úpravě terapeutických plánů a spolupráci terapeutů. Tímto rozhodnutím se postupy kombinované nebo kooperativní psychoterapie, běžné i v našich psychiatrických lůžkových zařízeních a denních stacionářích, rozšířily do německé ambulantní psychoterapeutické péče založené na psychoanalýze.
Kombinovaná psychoterapie by mohla být i v našich podmínkách vhodná pro závažně narušené pacienty – zejména pro sociálně fobické a izolované, kteří indikované zařazení do skupiny často odmítají. Kombinovaná terapie umožňuje terapeutovi „binokulární vidění“: spoluprožívat nejen intrapsychický prostor, vnější realitu pacienta a dyadický vztah, ale zažít interpersonální chování a styl zvládání (coping), což by jistě přinášelo mnohá překvapení.
Recenze se v tomto čísle rozbíhají do různých směrů. Petr Zahradník referuje o knize Morrise Nitsuna, který se vedle svého životního tématu antiskupiny tentokrát věnoval i svým osobním zkušenostem. Dana Holubová sdílí čtenářské zážitky z knihy syna švýcarské psychoanalytičky a kritičky pudové teorie Alice Millerové. Psychoterapeut Martin Miller se pokusil autoterapeuticky vyrovnat s vlastním dětstvím a s komplikovaným vztahem se svojí matkou.
Psychoanalytická literatura je čtena a promýšlena také psychology, kteří nejsou členy nebo kandidáty naší společnosti, ba ani psychoterapeuty. Marek Navrátil komentuje starší knihu Otto Kernberga, týkající se psychodynamických aspektů skupin a organizací, z perspektivy personálního poradce (executive search). Kláru Čudrnákovou zaujala kniha Christophera Bollase o jeho neortodoxním, originálním a zároveň hluboce lidském přístupu k pacientům hroutícím se během psychoanalýzy.
V následující recenzi představuje Petr Klimpl knihu rozhovorů, jež poskytnul Otto Kernberg německému psychoterapeutovi a teologovi Manfredu Lützovi. Kernbergova vitalita působí jako živá voda.
V posledním příspěvku – nikoli podle významu – přinášíme zprávu o činnosti pracovní skupiny pro Transference Focused Psychotherapy (TFP), kterou v tomto čísle reprezentují Renata Herentinová a Michal Novák. V roce 2022 začala certifikace absolventů prvního běhu výcviku podle standardů ISTFP (International Society for TFP).
Tematické číslo Revue, věnované jednotě v rozmanitosti praxe skupinové analýzy, vzniklo jako skupinové dílo. Děkujeme Václavu Buriánkovi a Davidu Holubovi za odborné a invenční komentáře ke článku Uriho Levina. Lydie Tischlerová byla tak laskava, že zkontrolovala angličtinu souhrnů. Děkujeme Petru Zahradníkovi a Daně Kárové za interní diskuse. Zvláštní dík patří Silvii Nürnberger za odkazy na změny v německém systému zdravotního pojištění. Toto číslo by nebylo kompletní bez spolupráce s „dvorní“ překladatelkou Revue Evou Klimentovou, děkujeme za trpělivost při terminologických diskusích. Jiří Jakubů a Hanka Drábková s námi diskutovali vstřícně a otevřeně, děkujeme za cenné rady a připomínky. Vše nakonec prošlo počítačem Terezy Koronthály, na které bylo trpělivě vychytat formální nedostatky.

Literatura
Klimpl P. (2010). Kompetentná kombinácia farmakoterapie a psychoterapie. Integrovaná a rozdelená liečba. Čes. a slov. Psychiatr 106, 1, 62–63.
Leclaire S. (1971). Démasquer le réel. Paris: Seuil. Cit. dle: Luepnitz L. A. (2002). Schopenhauerovi dikobrazi. Intimita a její dilemata. Pět psychoterapeutických příběhů. Červený Kostelec: Nakladatelství Pavel Mervart, s. 24.
Riba M. B., Balon R. (2005). Competency in Combining Pharmacotherapy and Psychotherapy. Washington: Am. Psychiatric Publishing. Cit dle slovenského vydání: Kompetentná kombinácia farmakoterapie a psychoterapie. Integrovaná a rozdelená liečba. Trenčín: Vydavateĺstvo F, 2007.
Roudinesco E., Plon M. (2004). Wörterbuch der Psychoanalyse. Wien New York: Springer, s. 145.
Shaskon D. A. (1947). Must Individual and Group Psychotherapy Be Opposed? Am. J. Orthopsychiatry 17, 290–292. Cit. dle: Sager, C. J. (1960). Combined individual and group psychoanalysis:
Symposium 1959: 2. Concurrent individual and group analytic psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry 30, 2, 225–241.

Petr Klimpl
Daniela Saifrtová
Denisa Schücková

[1] Podrobnosti na www.egatin.net
[2] Pro přijetí stačí napsat email na egatin.students()gmail.com a zmínit příslušnost ke skupinové sekci ČSPAP.
[3] Dostupné z: https://www.ipa.world/ipa/en/news/corona_remote_sessions.aspx
[4] Plné znění protokolů a závěrů jednání jsou k dispozici na https://www.g-ba.de/downloads/40-268-3283/2015-07-16_PT-RL_Kombination-ET-GT_TrG.pdf