Revue číslo XXIII. zima 2 (2021)

Rané stavy mysli v klinické praxi

Psychoanalýza od svého vzniku více jak před sto lety urazila velký kus cesty. Přesněji řečeno řadu různých cest, tak jak je představují jednotlivé analytické směry a školy. Změnou neprošla jen analýza, ale také pacienti – do analytických pracoven míří mnohem častěji lidé s těžšími, ranějšími poruchami, pro které je analýza či analytická terapie jednou z mála možných cest k psychické změně. Samozřejmě, tak úplně nový jev to není. Již mnozí Freudovi pacienti trpěli potížemi majícími zdroj ve velmi raných stádiích psychického vývoje a ovlivněnými vnějšími okolnostmi, které bychom dnes nazvali traumatickými. Ať již to byl „Krysí muž“ Ernst Lanzer nebo „Vlčí muž“ Sergej Pankejeff (Freudův nejdelší a nejvíce zpracovaný případ). V Poznámkách k případu nutkavé neurózy (Krysí muž, 1913) je v popředí Freudova zájmu nevyřešený oidipský komplex a následná regrese na anální úroveň u pacienta s těžkou obsedantní symptomatikou. Vztah s matkou tu zůstává Freudem téměř nepovšimnut, stejně jako řada fenoménů na hranici psychotického spektra potíží (Quinodoz, 2004; Mahony, 2007). Na Dějiny dětské neurózy (Vlčí muž, 1914, publikováno 1918) můžeme pohlížet jako na příběh hraničního dětství s epizodami dětské psychózy – tedy jako na „dějiny dětské psychózy“ (Blum, 1974). Freud (1918) zde popsal stálou intenzivní ambivalenci, kdy žádná z dosažených pozic libida (Abrahamovy fáze psychosexuálního vývoje se objevují až v roce 1924) nebyla nahrazena, nýbrž spíše existovala spolu s dalšími, což vedlo k nekonečnému kolísání a „nestabilnímu charakteru“ narcistického pacienta se sado-masochistickými projevy (v té době samozřejmě nebyly popsány hraniční poruchy osobnosti či hraniční syndromy). Patrně i pod vlivem práce s těmito pacienty Freud v Dodatku ke Třem pojednáním z roku 1913 poprvé uvedl tzv. pregenitální fáze psychosexuálního vývoje. Pregenitální – označení pro pudy, organizace, fixace atp., které se vztahují k období před ustanovením dominance genitální oblasti. Označují se tak i fixace a regrese na tyto rané mody psychosexuální fungování, toto slovo se používá k označení určitých osobnostních typů (Laplanche, Pontalis, 1973). V současné analytické literatuře tento pojem najdeme spíše okrajově, na rozdíl od každodenního analytického jazyka, kde se tento termín používá k zdůraznění ranosti různorodých stavů, fantazií a obran u lidí, se kterými se v analýzách stále více potkáváme a se kterými autoři tohoto čísla Revue často pracují. Soubor prací v tomto čísle Revue má tak jednu spojovací linku (o další více na konci textu): ranost vzniku stavů a následně i konceptů, které je popisují a teoreticky uchopují. Někdy se užívá pojem primitivní – například u raných (primitivních) obran, které předcházejí vytěsnění (projekce, popření, štěpení a další manické a schizoidní obrany). V klinické praxi se s nimi setkáváme u závažných stavů, jako jsou psychózy, poruchy identity, hraniční či patologické organizace osobnosti, hovoříme o psychotickém jádru potíží, somatizacích. Patrné jsou ale při delší systematické terapeutické práci také u jedinců „fungujících“ – s těmito často úspěšnými lidmi s potížemi typu as if osobností, falešného self, těžkou (emoční) dostupností, s lidmi hluboce nešťastnými, nenaplňujícími kritéria deprese, úzkostné poruchy, majícími od všeho něco, a ne tak úplně, se jistě potkávají i kolegové, kteří pracují v rámci jiných terapeutických směrů. Jak nám autoři v tomto čísle Revue ukazují, práce s těmito lidmi je dlouhodobá, přenosově a protipřenosově velmi náročná, protože síly, které jsou ve hře, jsou velmi mocné – skoro „na život a na smrt“.

Autorkou prvního textu je Claudia Franková, která spolu s dalším stuttgartským analytikem Heinzem Weissem zkoumala materiály z Archívu Melanie Kleinové (Wellcomův institut pro dějiny medicíny, Londýn). Původně hledali originální text přednášky „Z analýzy obsedantní neurózy u šestileté dívky“, kterou Kleinová přednesla na První německé konferenci ve Würzburgu 1924. Stejně jako později John Steiner (2017) byli překvapeni bohatostí textů, klinických materiálů, kasuistik a deníků, které zde nalezli. Šestiletá Erna patřila mezi první dětské pacientky Kleinové, která v Berlíně v letech 1921–1924 analyzovala celkem 22 dětí a adolescentů – nejdříve v Berlínské Poliklinice (3x týdně), později od roku 1922 ve své soukromé praxi (6× týdně). To, že práce s Ernou hrála významnou roli pro pochopení významu negativního přenosu a obsedantních obran, je vcelku známé. Nikdy nepublikované klinické záznamy práce s Ernou, se kterými se díky Claudii Frankové můžeme seznámit, obsahují ale také první popisy štěpení (fragmentace) já a objektů – jevu, kterému tehdy Kleinová ještě nevěnovala tolik pozornost. Její zásadní práce k tomuto tématu Poznámky k některým schizoidním mechanismům (1946, k dispozici v překladu v češtině in: Závist a vděčnost, 2005) vyšla až dvacet let poté. Raný mechanismus štěpení je zde ústředním konceptem vývojové teorie o binárním rozštěpu (splitu) mezi dobrými a špatnými částmi sebe a objektu v schizoidně paranoidní pozici. Franková nás ve své práci seznamuje s paní A., trpící řadou obsedantních potíží, která je jednou z výše jmenovaných „staronových pacientů“, kteří v současností přicházejí do analýzy: stav paní A. se blížil psychóze a v souladu s klasickým přístupem nebyla nejprve do analýzy přijata. Franková ukazuje, jak se v procesu analýzy podařilo „oblasti, které byly zpočátku odštěpené a odloučené, navzdory všem zvratům úspěšně přiblížit a částečně integrovat“. Důležité bylo pro ni zabývat se především obrazy, které vyvstávaly tady a teď a svou práci uzavírá slovy: „Přes zjevné rozdíly se v obou případech (paní A. a Erny) zdá být rozhodujícím faktorem skutečnost, že bylo možné různými způsoby navázat kontakt s nevědomými aspekty jejich vědomých fantazií o jejich psychickém fungování“. Stojí za zmínku, že Franková další klinické materiály z archívu zpracovala v knize (Frank, 1999), která byla s malými změnami v roce 2009 přeložena do angličtiny (Melanie Klein in Berlin: Her First Psychoanalyses of Children). Kniha byla velmi dobře přijata, je často citována nejen dětskými analytiky a má své pevné místo v současné analytické literatuře.

Primitivní duševní stavy – primitive mental states – je pojem, nejčastěji spojovaný s Wilfredem Bionem a jeho prací s lidmi, jejichž zhoršená schopnost symbolizovat, mít fantazie, emoce, pocity, sny a fantazie, omezená kapacita pro projektivní identifikaci, pro to být ve svém vlastním těle, zakoušet svou zkušenost a dávat ji význam, „útok na spojení“ v nás vyvolává často pochyby, zda jim můžeme být se svou analytickou kapacitou něco platní (ne každý je Bion…). Tyto pochyby často narůstají s větší analytickou zkušeností (a jsou patrně i příčinou toho proč mladší kolegové berou do terapií těžké pacienty a ti starší se tomu spíše brání…). Text Ondřeje Pěče, který se celý svůj profesní život věnuje lidem s psychózou, lidem s psychotickým jádrem osobnosti, patří k náročnějším na uchopení (je to jakýsi paralelní proces k složitému vnitřnímu a vnějšímu fungování lidí, které popisuje). Pěč nám zde zprostředkovává porozumění lidem, kteří přicházejí s „regresivními“ stavy, a ukazuje, že ač je normální i patologický rozvoj raných duševních reprezentací či jinými slovy objektních reprezentací složitý proces, můžeme jej zachytit a pracovat s ním i později v terapii s dospělými. Jackson (2001) kdysi psal, že každý pacient s psychózou má nárok na to, aby absolvoval co nejdříve co nejlepší možné psychodynamické vyšetření, aby mu bylo nasloucháno a porozuměno v termínech jeho minulého a současného života, vnitřní a vnější reality, minulých a současných konfliktů, a také, že obsah myšlení v psychóze má výpovědní hodnotu. Ondřej Pěč nám ve svém textu, kde uvádí řadu cenných klinických úryvků z práce s těmito lidmi, ukazuje, jak tento přístup vypadá v praxi. Z jeho propojování této praxe s analytickými koncepty teorií psychóz je ale také jasné, že analytická teorie primitivních duševních stavů již dávno překročila nejen klasickou konfliktní teorií, ale také paranoidně-schizoidní pozicí Kleinové, a míří k ranějším stádiím vývoje.

Jana Kocourková nám ve svém textu s názvem Chamtivost – temná stránka orality umožňuje přemýšlet o raném stavu, který je ve svých projevech někdy spojován i s normálním vývojem. Snad můžeme paralelně k Bionově patologické versus normální projektivní identifikaci hovořit o úzkostí zesílených „temných“ destruktivních introjektivních procesech versus normální introjekci, které jsou s chamtivostí spojeny. Úzkost z toho, že budu o něco připraven, že mi něco bude vzato, ukradeno či nebudu dost dobrý, abych byl milován, hlad po lásce a pozornosti, pochyby o vlastní schopnosti milovat, to vše chamtivost zesiluje (Kleinová, 1959). Koncept chamtivosti Kocourková přináší teoreticky srozumitelně, velmi cenné jsou její popisy z denního života, klinické praxe, včetně popisu projevů chamtivosti u terapeutů, kterým se samozřejmě tento hřích také nevyhýbá… Jak poznamenává – někdy máme větší potíže v chodu terapie i v životě s rozpoznáním hladovosti skryté za projevy inhibice orality a za omezeními introjekcí se snahou o ochránění objektů a sebe před persekučními pocity.

Dynamické myšlení má v české psychodiagnostice své pevné místo. První oficiálně publikovaný manuál (1981) Rorschachovy metody je ovlivněný psychoanalytickou orientací jeho autorů (Šebek, Ženatý). Již ve svých „bytových“ seminářích Jan Ženatý kladl důraz na to, aby se ROR nestal jen „dobře signovaným“ souborem znaků a indexů, které bez další interpretace neumožňují zachytit vnitřní dynamiku psychických sil, jejich intenzitu, konflikty a deficity, kapacitu jedince pro jejich zvládání. Později jako vedoucí katedry klinické psychologie IPVZ pokračoval v kultivaci dynamického přístupu a v duchu této tradice inicioval práci na překladu Manuálu TAT, který po jeho odchodu dokončili Martina Telerovská a Jiří Michalec. Martina Telerovská svůj příspěvek, věnovaný přínosu TAT, začíná úryvkem z analytické sese, který odráží i úvahy Luby Březinové o dnešním místě oidipského komplexu, zároveň zde máme možnost vnímat i ranější determinanty. Text k tabuli, která stimuluje rané téma vyrovnávání se se ztrátou a separací, ukazuje, jak „pod náporem fantasmatu ztráty a opuštění je narušena samotná struktura vyprávění, řazení asociací podle významové blízkosti činí projev subjektu nesourodým, řeč bez logické návaznosti vede i k ztrátě časoprostorové struktury“. Telerovská nám umožňuje zachytit velkou škálu prostředků „vyhýbání se“ konfliktu (nadměrné obsazení vnější reality, inhibice, narcistické obsazení, nestabilita hranic, antidepresivní prostředky), tak jak je zakoušíme s pacienty v hodinách. Například když řadu hodin nasloucháme faktům z denního života, které mají jediný cíl – vyhnout se blízkosti, interpretace obsahu je vnímána buď jako útok, nebo možnost úniku. Metoda umožňuje zachycení vynořování se primárních procesů (percepční distorze, masivní projekce, dezorganizace identitnich a objektních struktur, narušení slovního projevu), opět je tu paralela k tomu, co známe z analytických hodin, kdy akce (odehrání, acting out/in) jsou v popředí před obsahovou analýzou. V práci Martiny Telerovské, která je i malým literárním zážitkem, máme možnost nahlédnout do velkého bohatství prostředků, které TAT přináší – pokud máme k dispozici dynamickou teorii osobnosti.

Thomas Ogden (1992) říká, že analytik a analyzand se potkávají s cílem psychologické změny. Analytik se snaží porozumět tomu, proč je pacient takový, jaký je, a nemůže se změnit, a zároveň ho žádá, aby se vzdal svého onemocnění tak, aby mohl dostatečně analýzu využít. Schizoidní pacient musí vstoupit do vztahu, překonat svou hrůzu z toho jen nejmenšího kontaktu s lidmi, obsedantní se musí dostatečně vzdát svých ruminací, aby mohl vstoupit do analytického dialogu, hysterický pacient musí přerušit své drama, které tvoří (a nahrazuje) jeho život na tak dlouho, aby se mohl stát pozorujícím toho, že je jeho hercem. Za touto Ogdenovou zkratkou se skrývá celá složitost situace, do které nás přivádí autor další práce Petr Junek. Je to situace člověka, který vstupuje do analýzy jako do bitevního pole, které je z jeho pohledu na život či na smrt, kdy se analyzand svého onemocnění jen obtížně vzdává a „různými způsoby jde proti analytickému procesu, proti zážitku korektivní zkušenosti“. Junek ve svém příspěvku otevřeně přiznává inspiraci terapeutickou prací Miroslava Boreckého s tzv. regresivními stavy myšlení, jeho pohledem na regresi nikoli jako návrat ega do vývojově starších funkcí, nýbrž jako na odbrzdění protiregresivních funkcí uvnitř starších psychických struktur ega. Ať již s pojmem regrese pracujeme, či jsme vůči němu spíše rezervovaní (v současné literatuře se spíše objevuje v implicitních popisech, pojem terapeutické regrese zmizel snad úplně), Junkův popis bytí v analytické sesi, kde jsme spolu s pacientem v neúplném domě, který často umožňuje jen jakousi vizuální představu, obraz, a dále pak akci, je velmi plastický. Petr Junek nás uvádí do tří zásadních konceptů – strategií specifických přenosových reakcí preverbálního typu: agování – odehrání, negativní terapeutické reakce (NTR) a reversibilní perspektivy. Jsou to strategie ochranné pro analysanda, ale rušivé pro proces psychické změny. Stejně jako Joan Rivierová, která se jako první systematicky NTR věnovala, Junek upozorňuje, že je důležité vyvarovat se situace, kdy nevidíme les pro stromy – nutné je analyzovat nejen jednotlivé obrany, ale je potřeba vnímat celkový obranný systém, komplikované obranné strategie nebo jinak ochranné strategie ega. Protipřenosově jde o situaci, kdy řada let společného pobytu „v tomto domě“ dle mého soudu musí atakovat také protiregresivní funkce analytika, jeho obranný/ochranný systém. Můžeme tak mít jen respekt před kolegy, kteří s pacienty/klienty v takto dlouhodobě náročných a svým způsobem neutěšených poměrech setrvávají.

Další práce se věnuje tématu oidipského komplexu a oidipské situace. Ačkoliv Freud oidipský komplex datoval někdy mezi 3.–5. rok dítěte, jeho klinická práce jeho teoretické závěry tak trochu „zradila“. Měnící se identifikace s rodiči tváří v tvář primární scéně osmnáctiměsíčního „Vlčího muže“ ukazuje na mnohem ranější situaci. Melanie Kleinová obdobné měnící se identifikace ve vztahu k primární scéně pozorovala při hře malých dětí, což bylo doprovázeno bohatým pregenitálním materiálem, čím mladší bylo dítě, tím více násilným, ohrožujícím a bizarním (Spillius, 2011). Lubica Březinová začíná svůj text historickým ohlédnutím a Freudovými teoretickými úvahami o oidipském komplexu, pokračuje pohledem Kleinové na rané aspekty oidipské situace, a s nimi spojené koncepty kombinované rodičovské figury, primitivní pojetí superega, objevení se triangulární situace. Ve druhé části své práce velmi přehledně uvádí koncepty, které s ranou oidipskou situací a oidipským komplexem souvisejí a které v klinické praxi s lidmi s ranou problematikou vytvářejí mnohdy neprůchodnou situaci, zvláště pokud jsou součástí formování patologické organizace osobnosti. Propracování pocitů s nimi spojených bývá bolestné (spojení, nesnesitelné pocity viny, truchlení, pohled třetího, nezávislá mysl analytika, existence základních pravd atd.) jak pro pacienta, tak pro analytika. Březinová zůstává při cestě těmito nelehkými teoretickými koncepty v pozici třetího a umožňuje nám tak vidět toto nelehké téma s odstupem od rozporů, které vyvolaly a snad ještě vyvolávají. Byť se zdá, že současné volání po tom, aby oidipský komplex zmizel jako nějaká archiválie, ho spíše potvrzuje.

Oči druhých v analýze hrají důležitou roli – být viděn je významnou součástí analytické situace, rozpoznání studu pomáhá analytikovi podpořit pacienty v jejich toleranci situace a propracování konfliktu „být viděn“. Pocity zahanbení, selhání, slabosti, zostuzení, zrady, opuštění, ponížení a pokoření, které spojujeme se studem, jsou pro mnohé pacienty nepřekonatelnou překážkou na cestě k separaci a možné reflexi, propracování depresivní pozice. Ivana Kozlová začíná svůj příspěvek netradičně, vzpomínkou na svou osobní analýzu, mimo jiné zmiňuje i pocity studu, které zažila. Je patrné, že s propracováním těchto pocitů našla rovnováhu, která jí umožňuje, aby se mohla svěřit se strachem z „blamáže“ (Dosužkovův termín), jenž je známý nám všem, kdož jsme prošli analýzu, a jak nám ukazuje ve dvou úryvcích ze své analytické práce, být citlivou a vnímavou vůči těmto pocitům u svých pacientů. I když se protipřenos stal novou cestou do nevědomí pacientů, stále není jednoduché čelit pocitům studu, které doprovázejí například naše odehrání. Ivana Kozlová nám ukazuje, že pocity studu jsou nedílnou součástí naší práce, jejich přiznání a konfrontace s nimi, umožňuje být dostatečně citlivý vůči těmto pocitům u našich pacientů.

Mnozí se zamýšlejí nad tím, proč se o spánku v hodině – buď pacienta, či analytika, tak málo hovoří. Většina autorů, kteří psali o spánku analytika v sesi, se zmiňovala o svých obavách tyto své zážitky zveřejnit, vyjít s nimi. Práce Spánek v sesi Václavy Probstové je vedena snahou zpřehlednit literaturu k tomu tématu a klinické příklady provázat s teoretickým uchopením. Zároveň i jakýmsi pokusem vyrovnat se s pocity „blamáže“, kterou autoři píšící o spánku tak často zmiňují.

Nedílnou součástí Revue jsou dvě recenze. V první se věnuje Radan Březina nedávno vydanému přepracovanému psychoanalytickému bestseleru Ronalda Brittona, který ve své monografii poutavě předkládá svůj pohled na psychoanalytické teorie – analytické koncepty (sexualitu, ego a superego, narcismus a narcistické poruchy) ve světle svých klinických zkušeností. Miroslav Petržela svůj příspěvek pojal jako šanci přiblížení obsahu objemem nijak rozsáhlé, nicméně informačně nabité monografie již zmiňovaného Heinze Weisse – ano je to ten kolega, který jako první s Claudií Frankovou pátral v archívech Melanie Kleinové. Weiss jako dlouholetý vedoucí oddělení psychosomatiky Robert Boschovy nemocnice ve Stuttgartu a ředitel Sigmund Freud Institutu ve Frankfurtu představuje přirozenou autoritu německé psychoanalytické scény. O to více můžeme ocenit otevřenost, s jakou popisuje svá protipřenosová úskalí a nezdary při práci s těžce traumatizovanými pacienty.

Díky patří paní Evě Klimentové za překlad textu Claudie Frankové, Haně Drábkové a Tereze Koronthály za cenné poznámky a editorskou práci.

Co na závěr?

Důležitou spojnicí předkládaných textů, pro většinu kolegů asi nejdůležitější motiv toho, že zasedli a začali o svých zkušenostech a tématech s nimi spojenými psát, je osoba MUDr. Miroslava Boreckého. Původně toto číslo vzniklo s cílem připomenout a oslavit významné výročí tohoto pokračovatele Dosužkovovy školy a jednoho z nejrespektovanějších českých psychoanalytiků. Většina autorů tohoto čísla zažila Boreckého jako svého analytika, při jeho supervizích nebo jako kolegu při analytické práci. Ivana Kozlová píše asi nejvíce o své osobní zkušenosti „být na gauči“ u Boreckého, zmiňuje jeho koncept regresivních stavů, také Petr Junek se k nim a k diskusi s Boreckým o tomto konceptů otevřeně hlásí. Někteří z autorů své práce přímo Boreckému dedikovali, jiní se o něm zmiňují v textu, jinde je citován či je přítomen „svými“ tématy. Miroslav Borecký v České psychoanalytické společnosti představuje proud, který svým způsobem práce s ranými emočními tématy jde proti posílení obran, proti uvíznutí na úrovni verbálního porozumění. Pracuje aktivně s negativními přenosovými aspekty, zejména s agresí a sadismem, což beze sporu vyžaduje schopnost něco ustát a vydržet.

Snad mu toto číslo, stejně jako vám, udělá radost.

Literatura
Blum, H. P. (1974). The Borderline Childhood of the Wolf Man. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22: 721–742.
Brelet-Foulard, F., Chabert, C. (2019). Manuál TAT, Psychoanalytický přístup. Český překlad připravili a odborně redigovali: Jan Ženatý, Martina Telerovská, Jiří Michalec, 1. české vydání, Praha: Hogrefe – Testcentrum.
Fenichel, O. (1931). The Pregenital Antecedents of the Oedipus Complex. Int. J. Psycho-Anal., 12: 141–166.
Frank, C. (1999). Melanie Kleins erste Kinderanalysen: Die Entdekung des Kindes als Object sui generis von Heilen und Forschen. Stuttgart-Bad Cannstatt: Frommann-Holzboog.
Frank, C. (2009). Melanie Klein in Berlin: Her First Psychoanalyses of Children. London: Karnac.
Freud, S. (1905). Tří pojednání k teorii sexuality. In: Sebrané spisy Sigmunda Freuda, sv. 5. Praha: Psychoanalytické nakladatelství 1999.
Freud, S. (1913). Poznámky k případu nutkavé neurózy. In: Sebrané spisy Sigmunda Freuda sv. 7. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1999.
Freud, S. (1918). Z dějin případu dětské neurózy. In: Sebrané spisy Sigmunda Freuda sv. 12. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2003.
Jackson, M. (2001). Weathering the storm. London: Karnac Books., Kayton.
Klein, M. (1959). Our adult world and its root in infancy. The Writing of Melanie Klein, Vol. 3. London: Hogarth Press.
Klein, M. (1975). The Writing of Melanie Klein. London: Hogarth Press.
Kleinová, M. (2005). Závist a vděčnost a další práce z let 1946–1963. Praha: Triton.
Laplanche, J., Pontalis, J. B. (1973). Language of Psychoanalysis. New York: Norton.
Mahony, P. J. (2007). Reading the Notes on the Rat Man Case: Freud’s Own Obsessional Character and Mother Complex. Canadian Journal of Psychoanalysis 15: 93–117.
Ogden, T. H. (1992). Comments on Transference and Countertransference in the Initial Analytic Meeting. Psychoanal. Inq., 12: 225–247.
Quinodoz, J.-M. (2004). Reading Freud. A chronological expoloration of Freud’s writings. London and New York: Routledge.
Steiner, J. (2017). Lectures on Technique by Melanie Klein. London and New York: Routledge.
Říčan, P., Šebek, M., Ženatý, J., Morávek, S. (1981). Úvod do Rorschachovy metody. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy n. p.
Spillius, E. B. a kol. (2011). The New Dictionary of Kleinian Thought. London and New York: Routledge.

Václava Probstová
probstova@volny.cz